ACLS(二次救命処置)一覧

体系的アプローチは、すなわち臨床推論

ACLSの体系的アプローチですが、論理的な思考過程を整理したものと考えると、すなわち臨床推論のアプローチ過程とも言えます。

 

特にACLSの2次アセスメントなどは、まさに臨床推論の考え方ですね。

 

2次アセスメントの目的は、心停止の原因を特定して、治療に向かうことにあります。

心停止の原因としてACLSでは、10個ないしは11個が列挙されています。

その英語の頭文字をとって、”H”s & T’s”と呼ばれていますが、これらのうち、目の前の患者の心停止の原因がどれが該当するかを探るために、SAMPLE聴取というツールを使っていきます。

この場合のSAMPLEは、「焦点を絞った患者の病歴の収集」と表現されています。

つまり、ACLSにおけるSAMPLE聴取は、一般論的な闇雲の病歴聴取ではない、ということです。

常に頭の中にHとTで表現される心停止の原因を思い浮かべていて、それを同定するという目的をもったプロセスとして情報を集めましょう、ということです。

例えば、初期情報や心電図波形から、HとTのうち、これじゃないかと仮説を立てます。

すると自ずとSAMPLEで情報を集めるときには、意図的なものになるはずです。そうして仮説に対して集めた証拠(情報、根拠)により、その仮説が肯定できるか否定できるかと推論していき、原因に迫っていくのです。

 

例を挙げて考えてみましょう。

心停止で運ばれてきた患者にモニターを接続したら、130回/分の洞性頻脈によるPEAでした。とりあえずやるべきことはBLS評価と一次評価にもとづいて、質の高いCPRを確立することです。

PEAですから、除細動は適応外で電気ショックでは救えません。2分間のCPRと心電図解析、そして3−5分毎のアドレナリン投与をしても心拍再開は得られません。

そこで出てくるのが二次評価です。

PEAで洞性頻脈ときたら、まっさきに疑うべきは循環血液量減少です。(ACLSプロバイダーマニュアルG2015 p.40-41)

となると、受傷起点や発見時の情報などから、出血の可能性、脱水の可能性などをイメージした質問が出てくるはずです。つまりSAMPLEのE(イベント)ですね。

工場内でフォークリフトにぶつかって意識不明で運ばれてきた、という情報が得られたとしたら、どこをどうぶつけたのかとか、特に胸部や腹部の内出血の可能性、大腿部の骨折の有無などに視点が行くかもしれません。

その結果によっては、エコーなどの検査の必要性が出てくるかもしれません。

このように、HとTの中から、仮説を立てて、そこに向かって情報収集を進めていくのが、ACLSにおける2次アセスメントの目指すところです。

これは近年、看護師の特定行為研修などでも話題になっている臨床推論のプロセスの中でも「仮説演繹法」と呼ばれているものと同じです。

ACLSプロバイダーコースを受講する中でも、一歩視野を広げて、臨床推論と考えると、単純な心停止対応トレーニングに留まらない臨床に役立つ視点を得ることができるかもしれません。


パドルよりパッドショックが推奨される理由 【ACLSのしくみ】

G2010では、除細動の電気ショックの直前の充電時間中も胸骨圧迫を継続することが推奨されています。これにより、優位に除細動の効果が高まることが明らかになったからです。
 
ところが、手動式除細動器のパドルを胸郭に押し当てて充電している間、胸骨圧迫を続けることは非現実的です。
 
しかしパッドにすればそれは可能です。
パッドというのはAEDと同じ、アレです。
 
充電やショック(放電)のボタン操作は除細動器本体で行いますから、胸骨圧迫の振動で誤ってボタンを押してしまうというようなリスクもありません。
 
つまり、胸骨圧迫の中断を最小限にしてすぐにショックをできるという点で、「迅速な除細動」が可能ということがパッドショックの最大のメリットです。
 
 
さらにいうと、技術のムラがなく誰でも安定した除細動を行えるというのもパッドショックの利点といえます。パドルを使う場合、約10キロほどの力で強く均一に胸骨に押し付ける必要がありますが、これがなかなか難しい。技術によってうまい下手がでてきます。
 
その点、パッドはしっかりと貼り付ければいいだけですから、質が均一です。
 
 
ただ、パッドは消耗品で1枚1万円弱。コストが問題であまり積極的には使われていません。また迅速な除細動ができると言っても、慣れた人にとっては、パドルの方がサッと使えますので、初回のショックに関してはパッドより早いかも。
 
ただ、いちおうAHA公式にはパッドショックが推奨されているということは、ACLSプロバイダーコースを受講する方は知っておいてください。
 
 

 

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ACLSコース事前学習のヒント G2015

※本稿はもともとはガイドライン2010版を前提とした記事でしたが、2017年7月現在も参照が多いため、内容を最新のG2015準拠講習に合わせてリライトしました。(2017年7月25日)
 
 
最近、ACLSプロバイダーコースに関する質問が多いので、一度まとめておこうと思います。
 
ACLSを勉強しよう、ACLSプロバイダーコースを受講しようと思ったら、まずは ACLSプロバイダーマニュアル を購入しましょう。
 
そこから始まります。
 

AHA-ACLSプロバイダーマニュアルG2015準拠日本語版

 
必ずAHAガイドライン2015準拠という版を買ってください。古いガイドライン2010版のテキストを持ってくる方がたまにいますが、ダメです。
 
ガイドラインを経るごとだんだん薄くなっている本ですが、そこそこボリュームがあります。
 
全体をパラパラとみて興味があるところを拾い読みしてもいいかと思いますが、お勧めしないのは1ページ目から丹念に読んでいくというやり方。
 
時間があるならいいのですが、効率よく読むならプレテストを活用しましょう。
 
AHAの公式のACLS学習用専用ホームページがあります。
 
テキストを開いて、中表紙の裏側(iiページ)の下に、受講者用ウェブサイトにアクセスするための URL と、アクセスコードが記されています。
 

ACLS受講者用ウェブサイトの入口

ログインすると、日本語サイトに切り替わり、ページ上方にある「開始する」という赤いアイコンをクリックすると事前学習のためのプレテストがe-Learningで行えます。(G2010版までは日本語PDFで提供されていましたが、G2015からは英語版同様、オンライン化されました)
 

ACLSプロバイダーコース受講前の自己学習サイト

 
まずはこのプレテストを解きながら、関連するページを拾い読みしていくと、まんべんなく効率よく事前学習できると思います。
 
なお、ACLSプロバイダーコース受講条件として、このプレテストを70%以上のスコアで修了していることが求められています。e-Learing終了後のスコアシートを印刷して、受講時に持参することになっています。
 
このプレテストは何度でもできますから、最新の高得点が取れたものを印刷して持っていけばOKです。
 
 
 
さて、ACLSプロバイダーコースは、その名の通り、Advancedな救命スキルを学ぶコースです。
 
インストラクショナル・デザイン的な教材設計としても、下記の点は習得済み/知っているものとして、コース設計がされています。
 
・ヘルスケアプロバイダーレベルの成人のBLS
・モニター心電図
・蘇生に使う薬剤の薬理
 
BLSはいいとして、心電図と薬理について、これだけは、という点を列記しておきます。
 
モニター心電図:
・心室細動(VF)
・無脈性心室頻拍(Pulseless VT)
・無脈性電気活動(PEA)
・心静止(Asystole)
・頻脈系(心室頻拍、発作性上室性頻拍)
・徐脈系(1度房室ブロック、2度房室ブロック:ウェンケバッハとモービッツII型、3度房室ブロック)
 
薬剤:
・アドレナリン(血管収縮薬)
・アミオダロン(抗不整脈薬)
・アトロピン
・アデノシン
 
心電図はパターン認識でも構わないと思います。心電図の本を1ページから読んでいくような学習は勧めません。見分けられることがまず大事。また、これらの波形がどのアルゴリズムと関連しているのかイメージしておくといいと思います。
 
薬剤は、どの場面で使う薬なのか、用量・用法は? という点は少なくとも押さえておきたいところです。
 
その他、アルゴリズム図を眺めて、どんな判断・展開を行うのかをイメージしておいてください。最後のメガコードテストと呼ばれる実技試験の評価表が158ページから載っています。
 
このチェックリスト(どれかひとつ)のすべての項目にチェックがつくと、実技試験合格となります。
 
どんな流れで、展開されて、なにが求められているのか、アルゴリズム図と照らし合わせながら把握しておくことをお勧めします。
 
なお、テキストに付属するアルゴリズムのカードは、メガコード試験中も見ることができますので、アルゴリズムを暗記する必要はありません。(当日はお忘れなく!)
 
 
ACLSプロバイダーコースには、脳卒中と急性冠症候群も含まれていますが、これらは実技試験としては問われません。とりあえず、後回しでもいいですが、テキストを一読はしておいてほしいと思います。米国と日本の違いという点でわかりにくい部分もあるかと思いますが、そこはコース中にご質問いただければ。
 
その他、把握しておいてほしい点は、
 
・無脈性電気活動(PEA)とはなにか? このタイプの心停止から救命するためにはどうしたらいいか?
・同期電気ショックと除細動の違いはなにか? なぜ違うのか?
・経皮ペーシングとはなにか?
・波形表示呼気CO2モニターでわかること
・ROSCとはなにか? ROSC後のケアの目的は? TTMとは?
・RRTとMETとはなにか? その目的は?
 
といったあたりです。
 
こうしたことをきちんと把握しておいていただけると、短い講習時間の中で最大限の学習効果が得られると思います。
 
 
その他、副読本としてお勧めなのは、
改訂第3版ALS:写真と動画でわかるニ次救命処置
です。
 

改訂第3版ALS:写真と動画でわかるニ次救命処置

 
日本人が日本人のために書いていますので、具体的でわかりやすいです。
 
単に、二次救命処置を勉強したいだけだったら、AHAのテキストよりこちらのほうがお勧めです。(ただし、AHA-ACLSプロバイダーコース受講にはAHA公式テキストが必須です)
 
 

 

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ラリンジアルマスクと非同期CPR 【ACLS】

ACLSでいう「高度な気道確保」には、気管チューブと声門上気道デバイスがあります。
 

ラリンジアルマスク(高度な気道確保*声門上気道デバイス)

 
声門上気道デバイスの代表はラリンジアル・マスクですが、G2005ではどちらも「高度な気道確保」として同一に扱われていました。つまり、ラリンジアル・マスクが挿入された場合でも、換気のために手を止めない「非同期」のCPRとなっていました。
 
しかし、ラリンジアル・マスクは気管内に挿入されるものではなく、あくまでも声門上を覆うようにして配置される器具です。気道と食道の分離が保証されるものではないため、本当に非同期でCPRをしてよいのかという点が、ガイドライン2005時代のACLSでも、しばしば議論となっていました。
 
この点は、AHAのガイドライン2010でも扱いは変わっていませんが、国際コンセンサスCoSTR 2010では、声門上デバイスを使用した場合の非同期CPRの有用性は明らかでないと明記されるようになりました。
 
そして、日本版JRCガイドライン2010では、気管チューブと声門上気道デバイスを区別し、気管チューブ使用時は非同期CPRが推奨されていますが、声門上起動デバイスの場合は条件付きとなっています。
 
 

 

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心室細動/無脈性心室頻拍の薬剤投与のタイミング

病院内トレーニングサイト設立支援で静岡のとある病院に来ています。
院内スタッフによってACLSプロバイダーコースが進行中です。
 
 
ACLSプロバイダーコースでは薬剤投与のタイミングがどうしても引っかかりますね。
 
ACLSプロバイダーコースのVF/無脈性VT練習では3回除細動をすることになります。そこで基本的な考え方は下記のとおりです。
 
「VFに対する根本的治療は除細動であるため、除細動とCPRが奏功せずにVFまたは無脈性VTが持続する場合に限り、血管収縮薬および抗不整脈薬を投与すべきである」(ACLS EPマニュアル・リソーステキスト, p.85)
 
つまり、心室細動は除細動で戻るときは1発で戻るので、その結果がわかるまでの2分間は薬剤投与は行わない、というのが原点です。余計なことはしない、というファーストエイドの基本的な考え方と同じです。
 
1回目の除細動から2分後に心電図解析をしたときにまだVFが続いていれば、除細動に加えて血管収縮薬(アドレナリン)を使います。ただし、行動として優先すべきは、除細動のショックとCPRを遅らせないこと。アドレナリンはあくまでも”添え物”です。(エビデンス性を考える!)
 
その結果がわかるのは2分後の解析です。そこでまだVFが続いていれば、難治性VFと考えて、除細動に加えて抗不整脈薬を考慮します。ただし、行動として優先すべきは、除細動のショックとCPRを遅らせないこと!
 
つまり、まとめると
 
1回目:ショック
2回目:ショック with 血管収縮薬
3回目:ショック with 抗不整脈薬
 
と難治度のレベルが上がっていく感じです。
 

ACLSの薬剤投与のタイミング

 
大事なことは、蘇生にエビデンスがあるのは早期除細動と質の高いCPRで、薬剤の優位性はずっと低いという点です。この基本的な考え方を理解していれば、タイミングでそうひどく迷うことは少ないのではないでしょうか?
 
※イラストでは、リズムチェックの位置がすこし後ろにずれています。スミマセン。
 
 

 

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