蘇生ガイドライン2015のBLS/ACLS/PEARS一覧

医療者にありがちなAED使用法の勘違い(充電中の圧迫)

 
AEDの解析とショックの間の充電中に胸骨圧迫を行うことは危険です。
 

なに言っているの? あたりまえじゃない? と思われる方は、ここでページを閉じてください。この先を読む必要はありません。

おそらく市民救助者の方の大半は、上記の点を正しく理解しているはずです。

 

しかし、なぜか医療従事者の中には、AEDの充電中に少しでも胸骨圧迫を行うことが正しい、と勘違いしている人が少なからずいるのです、そこで、このような記事を書かせてもらいました。

この勘違いの原因は、AHA の BLSプロバイダーコース で使われているDVDにあります。

AED使用に関するデモ映像の中で、心リズム解析のためにいったん患者から離れたのに、充電の最中に胸骨圧迫を再開している場面が描かれているのです。

さらにはDVDのナレーターの解説として、下記のような言葉が入っています。

 

「この圧迫担当者は、AEDの充電時間すら無駄にせず、数回、圧迫を行っています。これはとても重要なことです。」

 

これが受講者を混乱させ、誤解を生じさせている原因です。

さらに悪いことにインストラクターの中にも、これを真に受けて、「DVDのようにAED充電の間、少しでも圧迫するように」と指導し、実際に練習時にもそうさせている指導員がいる(らしい)ということも問題を増長しているようです。

しかし、結論から言います。

 

日本のAEDは、充電中に胸骨圧迫をしちゃダメです。

 

じゃ、AHAのDVDが間違っているのか? というと、そういうわけでもありません。

先ほどのナレーターの言葉には、前置きがあります。画面に表示されるクローズド・キャプションが途中で切れているので分かりづらいですが、つなげるとこのような一文になります。

 

また、AEDの指示に従うことも大切です。この圧迫担当者は、AEDの充電時間すら無駄にせず、数回、圧迫を行っています。これはとても重要なことです。」

 

つまり、この場面は、とある固有のAEDが充電中に圧迫するように指示を出したので、それに従って行動した、という場面なのです。

一般論の話ではありません。米国には、充電中に圧迫を指示するようなAEDが、数ある中の一つとして存在するということです。

参考まで、英語の原文では、このように言っています。

 

“And it’s also important to follow your device’s prompts. You may have noticed there that the compressor took advantage of the time the device was charging to deliver a few crucial compressions.”

 

言うまでもなく、AED操作の基本は、音声メッセージに従って行動することです。これはBLSプロバイダーコースであっても同じです。

BLSプロバイダーマニュアルG2015 の 35ページにはっきり書かれています。

 

「聞こえてくるAEDの指示に必ず従うこと」

そして、2018年現在、日本国内で承認されているAEDの中で、充電中に圧迫を再開するように指示を出す装置は存在しません。

ですから、今の日本ではAEDの充電中に少しでも胸骨圧迫を行なうように、という指導は適切ではない、ということになります。

この先、日本でもそのような機種が承認される可能性はありますが、現時点は少なくともありませんし、米国においてもすべての機種がそうだというわけではなく、あくまでも個別のAEDの指示としてそう言われたのであれば、それに従えというだけの話です。

このあたりはDVDの訳語が不親切なので、インストラクターが正しく整理して伝え直す必要がある部分と言えるでしょう。難しくはありません。「とにかく音声メッセージに従って下さい」とテキストに書いてあるとおりに伝えればいいだけです。

 

それでは、実際のところ、日本国内において、AEDの充電中に(指示もないのに勝手に)胸骨圧迫を行ったとしたらどうなるかというと、胸骨圧迫の刺激を「体動あり」と検出して充電がキャンセルされる可能性があります。

つまり、ショックが必要な心電図波形なのに、ショックができないという事態になりえるのです。

ご存知のように除細動は1分遅れると、助かる可能性が10%近く低下すると言われています。

AEDの指示を無視して勝手なことをして、それが救命の可能性を下げたということになったら、、、、

 
 

あくまでもアメリカ心臓協会のプログラムは、米国のものですから、社会環境や通念の違いをきちんと埋めてフォローアップするのが日本人インストラクターの役割です。

二次救命処置(ACLS)における手動式除細動器の充電中の圧迫とは、条件が違いますので、この点を混同しないように、きちんと日本の法的側面や機器としてのAEDの使用説明書にも習熟しておくことが必要でしょう。


最新のAHA-BLSプロバイダーコース、BLS-IFPとBLS-PHPコースの違い

ながらくAHA-BLSとして知られていたBLSヘルスケアプロバイダーコースが、ガイドライン2015改訂に伴い、BLSプロバイダーコースと名称変更され、内容がガラリと一新されました。
 
教材設計的な違いについては、これまでも何度も取り上げてきましたが、今日はシナリオによって2種類の内容が混在していることについて紹介します。
 
すでに日本語化されているBLSプロバイダーマニュアルを見ても、まったくわかりませんが、この新しいBLSプロバイダーコースは、DVD教材の上では、完全に2種類に分けられています。
 
BLS for Prehospital Provider
 
BLS for in facility Provider
 
プレ・ホスピタルという単語は直訳すると病院前。
 
傷病者が医療機関に運び込まれる前に対応する人向けのBLSということです。具体的には救急隊員やプライベートで救急対応する非番の医療従事者、スクールナース(日本で言うと保育園看護師や看護師免許を持った養護教諭)などです。
 
in facilityというのは、あまり馴染みがない単語かもしれませんが、Facilityは施設という意味です。ここでも主に病院を主とした医療施設内で緊急対応する人のことを指しています。
 
つまりざっくり言うと、BLSコースが、病院内対応と病院外対応でわけられるようになったということです。
 
AHAガイドライン2015は、Life is Whyというスローガンに象徴されるように、現場主義が強く打ち出されてます。お作法的に技術を教えるだけでは不十分で、それを現場で使えるようにするためには、応用力を培わなければいけない、という考え方です。
 
そこで、これまではあえて避けてきた現実の複雑な状況判断と意思決定の場面を、リアルなシナリオ動画の中で描くことで、身につけるべき基礎技術と、それを現場で使うために必要なノン・テクニカルスキルの例を提示するようになりました
 
その最大公約数が、病院内での急変対応と、病院外での救急対応の2種類というわけです。
 

AHAガイドライン2015正式版BLSプロバイダーコースのIFPとPHPシナリオ一覧

 
どちらを選んでも実技試験、筆記試験は同じで、学ぶコアコンテンツも同じです。しかし、提示されるシナリオ動画が、病院勤務の医療者と、病院外で活動する救急隊やスクールナース、警備員などで、現場をイメージしやすいように分ける工夫がされています。
 
今後、日本でもこのDVDが日本語化されて、公式開催されるようになったら、公募段階でBLS-IFPコースと、BLS-PHPコースが区別されて募集されるようになるのではないでしょうか?
 
これまで、BLS横浜では、FPとPHPをいいとこ取りををして混在型でコース開催していましたが、4月以降は公募段階で明示していくつもりでいます。
 
 
 

 

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CPRをシミュレーションと振り返りで身につける

2017年度最初の講習は、ハートセイバーCPR AEDコース でした。
 
世界中のAED講習の元祖となったプログラムだけに、基本に忠実なベーシックな内容。
 
その分、時間も短時間で終わりますので、BLS横浜では、いつも最後に受講者に合わせたシミュレーションや、おまけの補講を付け加えています。
 
今日は、受講者さんから、「ポケットマスクの組み立てるタイミングはどうしたらいいですか?」と質問があったので、それをシミュレーションでやってもらい、デブリーフィング(振り返り)で考えてみました。
 
現実問題、日本でよく見かけるレールダル社のポケットマスクは、畳まれたマスクを広げて(これが冬場はけっこう固い!)、マウスピースを取り付ける必要があるので、意外と手間です。慌てるとマウスピースがコロコロと転がっていくし…
 
そもそも傷病者を発見した時点で、Myポケットマスクを持っている人もそう多くはないので、AEDを持ってきたら、一緒にポケットマスクがついていたという方がまだ現実的。
 
ということで、やってみました。
 

AEDと一緒にポケットマスクが届いたシミュレーション

 
1人で胸骨圧迫のみのCPRをしているところ、第二救助者がAEDとポケットマスクを持って到着。
 
そんなとき、さっそく二人は壁にぶつかります。二人が行うべきプライオリティの高い行動はどれか?
 
1.胸骨圧迫継続
2.ポケットマスクを組み立て→人工呼吸開始
3.AEDの電源スイッチを入れて、指示に従う
 
3人目がいれば、また違ってきますが、やるべきことが3つあって、二人しかいなければ優先順位を決断しなければなりません。
 
傷病者の年齢や発見時の状況などで違ってくるので、ここでは答え的なものは提示しませんが、こういうときこそ、シミュレーションでやってみて、振り返って、みんなで考える、という経験学習が重要になってきます。
 
答えを見出す、のではなく、考え方を醸成するような教育アプローチが必要です。
 
この日の午後に開催した 新しいG2015教材を使ったBLSプロバイダーコース では、まさにこうした経験学習とデブリーフィングによる学習が新たな手法として正式に取り入れられています。
 
今までは、ACLSやPALS、PEARS(シミュレーションを省略しているPEARSコースを除く)でのみ、採用されていた教育メソッドが、BLSにまでおりてくるようになったのです。
 
 
いままでは武道の演舞のような、型を身につけ模倣する心肺蘇生法教育が標準でしたが、G2015のAHA-BLSから、心肺蘇生法教育が変わっていきます。
 
 

 

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G2015-BLSプロバイダー暫定コースとは?

昨日は横浜で AHA-BLSプロバイダーコースG2015 でした。

BLSプロバイダーG2015正式版講習開催風景

 
BLS横浜では、日本ではまだ公式開催されていない英語DVD教材を使った最新のBLS講習を先行開催しています。
 
米国ハワイ州のトレーニングセンター直轄活動拠点だからこその英語DVDを使った講習展開でしたが、英語であっても先行開催の意味は大いにあるなと毎回感じています。
 
現在、日本のITC(International Training Center)で開催しているガイドライン2015講習というのは、G2015と銘打っていても、その中身は古いG2010版のDVDを使った【G2015暫定コース】です。
 
古い教材を使って、変更点を注釈として説明しつつ進行する【仮】の講習展開です。
 
中身としてはいちおうは最新のガイドライン2015に準拠しているといって間違いはないのですが、それは蘇生科学に限っての話。
 
逆に言えば、G2015暫定コースでは蘇生科学に関わる僅かな部分を補正しただけ、とも言えます。
 
今回のガイドライン2015では劇的にBLSコースが変わりましたが、それは蘇生科学とは別の教育工学に関する部分です。
 
ガイドライン2015暫定コースと正式コースを比較した場合、その違いは雲泥の差とも言えます。
 
G2015正式コースにあって、暫定コースにないものを列挙すると、、、
 
1.院内心停止の救命の連鎖
2.チームダイナミクス
3.チーム蘇生のシミュレーションとデブリーフィング
4.オピオイドによる緊急事態への対応
5.実技試験をゴールとしない現場への転用
 
そもそもこんな項目をあげること自体ナンセンスなほど、インストラクショナル・デザインに基づいた教材設計が根本から変更されています。
 
つまり、G2015暫定コースと、G2015正式コースは、まったく別物です。
 
G2015らしさというのは、正式コースでしか体感することはできないでしょう。
 
 
昨日もG2015正式版を開催して思いましたが、G2015コースで最大の山場は受講者全員で取り組んでもらう10分間のCPRにあります。
 
現実にありうるシナリオで、CPRを10分間実施してもらい、その後、「デブリーフィング」で振り返りをしてもらいました。
 
昨日の場合は、受講者さんたちの意向も踏まえて、駅で見ず知らずの人たちを巻き込んでのCPRということになりましたが、難しいのはモチベーションも技術もバラバラな人たちをどうやって蘇生チームに引き込んでいくか、という点でした。
 
うまくいっても、うまくいかなくてもどっちでもいいのです。
 
やってみて、参加者たちで振り返りをして、実践に活かせる示唆を得ることができれば…。
 
これまでのBLS講習では、アルゴリズムを覚えて、そのとおりに模範演技ができることがゴールになっていました。
 
しかし、G2015では現場での転用に重きが置かれるようになり(つまりLife is Whyです)、現場での実践は講習会場では保証できないということがはっきりと銘打たれたのが最大の違いです。
 
この部分はG2015暫定版ではまったく触れられていません。
 
結局、カークパトリックのレベル2を限界としていたのがG2010までのAHA-BLS講習であり、それを踏襲せざるを得ないG2015暫定コースは、形だけはG2015ですが、その本質はなにも盛り込まれていないと言わざるを得ません。
 
講習終了後に行う自分の職場でのシミュレーションと自主的なデブリーフィングという学びの機会を作ること、ここに持っていくのがG2015の正式なBLSコースです。
 
 
G2015のBLSプロバイダーコースDVDが発売されるのが2017年1月〜3月というのがAHAの公式な発表です。DVD発売後60日間は古い暫定コースの開催が認められます。
 
それを考えるとガイドライン2015の恩恵をすべての人がフルに体感できるのは来年の6月以降ということになりそうです。
 
 
ということで、2017年6月までの間にAHA-BLSコースを受講する人は、自分が受けるコースが暫定版なのか、正式版なのかは確認した方がいいと思います。
 
受講控えということは勧めたくありません。
 
G2015暫定版コースを開催しているところでも、カード有効期限の2年間は復習参加無料というところもあります。そんなところを見つけて、暫定版であっても早めに受講することをお勧めします。
 
そして、来年の1月〜6月の間に日本語DVDが発売されたら、無料でコース参加するというのがいちばんのオススメのパターン。
 
BLS横浜ではすでにG2015正式版に移行していますが、英語DVDに日本語での解説を加えながらの進行です。もちろん復習参加制度を設けていますので、あらためて日本語DVD発売後に来ていただくことを積極的に推奨しています。
 
 

 
 

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BLSの新トピック-オピオイドとナロキソン

昨日開催したBLSプロバイダーコース(G2015英語版)で受講者の皆さんの反応が大きかった部分にオピオイド過量によるナロキソン注射の話がありました。

これはガイドライン2015から登場した新しいBLSのトピックのひとつです。

オピオイドとは、一言で言えば麻薬の総称です。フェンタニル、オキシコドン、ハイドロコドンなどの鎮痛目的の医療麻薬、またヘロインのような違法薬物を過量に摂取した場合、意識障害を起こし、呼吸が停まります。

そんな状態で発見されたときは、BLSプロバイダーのプロトコルでは5−6秒(成人)に1回の補助呼吸を行うことになっていましたが、G2015からはそれに加えてオピオイド拮抗薬(簡単にいうと解毒剤)であるナロキソンの注射や経鼻投与を行うことが盛り込まれました。(ハートセイバーCPR AEDコースG2015正式版にもナロキソン投与の話は入ってきますが、いずれもレクチャーのみでエピペンのような実技練習は含まれません)

2014年から、米国ではナロキソン自己注射器が FDA(US Food and Drug Administration:米国食品医薬品局)の承認を受けたことから、二次救命処置ではなく誰でも行える一次救命処置の範囲に入ってきたようです。

リンク先の記事を見てもらえば分かる通り、米国では麻薬中毒による死亡事故が見過ごせない現状。医療用麻薬としても、最近だと、トヨタ自動車の米国人役員がオキシコドンを日本に持ち込んで麻薬取締法違反で逮捕された事件が記憶に新しいところです。

同じG2015でも日本版ガイドラインではナロキソン投与は二次救命処置扱いにしていますので、このへんも日米ガイドラインの違いと言えそうですね。


↑ナロキソン自動注射器EVZIOのデモ動画

オピオイド中毒による致死的緊急事態とナロキソン自動注射器
http://blog.bls.yokohama/archives/2901.html

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G2015正式版BLSプロバイダーコースのインパクト

今日は4回目のG2015英語版DVDを使ったBLS Providerコースでした。
 
ガラリとコースデザインが変わった新BLSプロバイダーコース。それは受講者さんにもはっきりわかるようで、コース終了後に躍動的な感想をたくさんいただきました。
 
「今までのBLSコースと違って、リアルで現場医療者の食いつきが違うと思う」
「こうしなさい、ではなく、自分で考えて判断することが明確に示されて、すごく納得できるようになった」
「マニュアル化社会の米国人にとってはすごく大胆な方針転換な気がする」
 
など。
 
これまでの「わからなくても体が動けばいい!」という体育会系のノリから、原則を理解して判断して行動することを求める方向へのシフトのインパクトは大きいです。(筆記試験もテキスト持ち込み可になりましたし…。つまり問われているのは暗記ではないということです。)
 
 

G2015英語版BLSプロバイダーコースDVDの映像
▲蘇生科学の「なぜ?」がガッツリ盛り込まれた新BLSコースDVD

 
10分間のチーム蘇生とその後のデブリーフィング。
リアルなシナリオ動画と、あまりにシンプルすぎる実技試験。
 
受講して満足して終わるのではなく、間違いなく、その先の実臨床に視野を持っていく教材設計どおりに進行できると、この影響力は半端ありません。
 
Life is whyから始まり、カークパトリックのレベル3(臨床現場での実践)への視座で終わるG2015のBLSプロバイダーコース。
 
つい先日、ようやくBLSプロバイダーマニュアルG2015日本語版が発売されましたが、日本語DVDの発売が未定なので、日本国内でまだ公式にはG2015講習は開けません。
 
このビックインパクトが広がるのはもう少し先になりそうですが、期待大です。
 
 
 
BLS横浜では、受講後2年間は同じコースになんどでも無料で参加できる制度を設けています。
 
今日の受講者さんたちには、日本語版DVDが出たら、必ず復習参加に来てくださいね、と話して終わりました。
そしてカードの有効期限が切れるギリギリ前あたりには必ず来てくださいとも。
 
この新コースの感動をいち早くお伝えし、そしてまた2年間に渡って技術をキープしていただき、より理解を深めていく。
 
そんな連鎖の手応えを感じた1日でした。
 
 

BLSプロバイダーマニュアルG2015日本語版

 
年明け後のG2015正式版BLSプロバイダーコースの開催は、BLS横浜ホームページ をご覧ください。
 
 
 

 

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G2015-BLSの新トピック-オピオイド過量とナロキソン自動注射器

日本版JRCガイドラインでは二次救命処置扱いになり、市民向けに教えられることはありませんが、米国AHAガイドライン準拠の講習では、市民向け救命講習の中でナロキソン注射が指導項目に含まれるようになりました。
 
オピオイド(簡単にいうと麻薬です)過量摂取による呼吸停止・心停止が見過ごせないほど大きな社会問題となっている米国。医療麻薬にしろヘロインのような違法薬物にしても、過剰に摂取すると、呼吸が止まり、死に至ります。
 
そんなときは、補助呼吸(人工呼吸)やCPRをしつつ救急隊に引き継ぐのですが、原因がオピオイドにある可能性が濃厚な場合は、現場にいた人が自動注射器でナロキソンを投与すると、呼吸抑制作用が解除されて助かる可能性が高まります。
 
そのために、米国ではエピペンのようにナロキソンの自動注射器が開発されてFDAの承認を得て市販が開始されました。
 
そんな米国情勢を理解するのに、参考記事をシェアします。(その後の報道によると、フェンタニルのオーバードーズだったようです。)
 

プリンスの死因はオピオイド中毒

 
 

 
 

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たった2%だから、子どもの蘇生法は不要?

心停止者の年齢区分
心肺機能停止傷病者の救命率等の状況」総務省消防庁救急企画室より

 
先日の日本蘇生科学シンポジウムでは、小児の心停止は2%未満で、ごくほんの一部にすぎないため、日本のガイドラインでは、大人の手順に吸収させたと言っていました。この点は前回のガイドラインから見直しはされませんでした。
 
最後に少し座長からのフォローが入りましたが、たった2%であっても、平均余命を掛けたら見過ごせない数字です。
 
公衆衛生として考えたら、最大公約数である大人の救命法を優先すべきというのはわかります。しかしCPRを学ぼうとする人は、日本国民の寿命統計を上げたいから学ぶわけではありません。目の前にいる人を救いたいのです。
 
ましてやそれが自分の子どもだったら……
 
子どもの特性を考慮した小児BLSは重要です。しかし、それを日本で学べる機会は減りました。
 
だからこそ、市民教育レベルでも、子どもの蘇生を大人の蘇生と明確に切り分けている米国蘇生ガイドラインの講習プログラムが注目されています。
 
 
 

 
 
 

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「G2015時代のBLSインストラクターを目指す」ワークショップin久留米

昨日、九州久留米で開催した「G2015時代のBLSインストラクターを目指す」ワークショップは盛況のうちに終了しました。
 
昨日のワークショップでも話題になりましたが、G2015ではBLSにもデブリーフィングという概念が入ってきました。
 
ここで言うデブリーフィングは、インストラクターの指導法というだけではなく、学習者たちにデブリーフィングという自己学習・自己発展法を提示するという、より高次な概念まで含まれています。
 
この点は、G2010のACLSプロバイダーコースDVDの中でも示されていましたが、実臨床での救命処置の後で、チームで自らデブリーフィングを行うことでチームのパフォーマンスを向上させることが期待できます。
 
またシステム的な欠陥を明らかにするという効果もあります。
 
講習会場での研修と、real-life situationsをつなげるための手段としてのデブリーフィング。
 
教育工学上、有名なカークパトリックのレベル3以上を目指すことが正式に盛り込まれてきたG2015教材。これまでは講習会場でのパフォーマンス(レベル2)で良しとしてきたことからは、大きな飛躍です。
 
 

 
 

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JRC蘇生ガイドライン2015-「ファーストエイド」策定の内情

今日、博多で開かれた日本蘇生科学シンポジウム(J-ReSS)に参加してきました。
 
ガイドライン2015発表後、最初のJ-ReSSだけに、ガイドライン2015の解説というのがメインテーマ。JRC2015の各章の共同座長の方たちが、ガイドライン改訂のポイントを説明してくれました。
 
中でも注目したのは、最後のファーストエイドについてです。
 

J-ReSS 日本蘇生科学シンポジウム in 博多

 
ファーストエイドという項目は、JRCガイドラインとしては今回初めて登場した章立てです。
 
すこし事情は複雑なのですが、AHA&ARCガイドラインとしては以前からファーストエイドがありましたが、今回の2015からCoSTR(国際コンセンサス)に格上げとなり、それにともない、日本版ガイドラインにも入ってきた内容です。
 
BLS横浜としては、日本語化されるまえにG2005時代からAHAのファーストエイドコースを手がけていますので、すっかりお馴染みの内容ではあるのですが、日本の応急手当の常識からするとかなり過激な内容となっています。
 
エピペン注射、アスピリン投与、止血帯、薬剤剤配合の止血包帯など、医療資格を持っていない人に求めるにはあまりに高度な内容。
 
日本版ガイドラインになるときには、CoSTRの内容がどれだけ日本国内事情に合わせてアレンジされているのかと注目していましたが、そのほとんどは、CoSTRやAHAガイドラインと同じで、ホントにこれで大丈夫なの??? と、クェスチョンマークが3つ4つ並んでもおかしくないくらいの内容でした。
 
なにかの間違いじゃないかと思っていたのですが、今日、ファーストエイド担当者の話を聞いて大いに納得。
 
結論からいうと、日本版のファーストエイドガイドラインとしては、「整備する時間がなかったから、CoSTERの忠実な翻訳に徹した」というのが真相とのこと。
 
詳しい事情はわかりませんが、CoSTERのファーストエイドの内容をもとに、日本版ファーストエイドガイドラインを策定するための時間が4ヶ月しかなかったそうです。
 
まったく新しい内容でもあり、作成者もファーストエイド教育への造詣があったわけではないようで、今回は「CoSTRをできるだけ忠実に翻訳することを目標とした」(発表スライドより)という点が明かされました。
 
内容を練ることが出来なかったため、明らかに不適切な部分は削除し、日本の事情に合わない部分は注釈を加えることで、どうにか発表日に間に合わせた、というのが今回のJRCガイドライン2015のファーストエイドです。
 
そう言われれば、なんとか納得できるかもしれません。
 
前回のJRCガイドライン2010のドラフト版もそんな感じだったなと思い出す方も多いかもしれません。
 
BLSやALSとは違って、今回からスタートしたJRCファーストエイドガイドライン。次回、5年後には日本らしさも入った本当のファーストエイド元年になることを願います。
 
 

 
 
 

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