PEARS/PALS(小児救命)一覧

PEARS評価の概念- Re-アセスメントに戻ること!

ひとつ前の、ガイドライン2005年版のAHA-PEARS(ペアーズ)プロバイダーコースで提唱されていたACDAサイクル。
 

AHAガイドライン2005年版PEARS(ペアーズ)プロバイダーコースのACDAサイクル

 
この考えはファーストエイド・ケアでもそのまま当てはまります。
 
大切なことは、アセスメントした上で対処を決定し、ケアを行った後は、再び評価に戻ること。
 
つまり、Re-Assessmentです。
 
自分の行った処置が効果があるのかないのか、悪化させていないか、続けるべきか、やめるべきか。
 
そんな再評価が重要です。
 
やりっ放しは禁物。
 
それ以前にアセスメントのない処置は無謀行為であるという点は、基本中の基本。
 
どんな行為にも、ベネフィットの反面、リスクもついて回ります。
 
常にリスクとの天秤に掛けた上で判断し、行動する必要があります。
 
 

 
 
 

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PEARS受講に必要な小児BLSの基礎知識・技術

PEARSプロバイダーコースに関するお問い合わせが増えています。
 
PEARS(Pediatric Emergency Assessment, Recognition, and Stabilization)は、心停止を予防するためのアセスメントと安定化(医師による治療を受けるまで悪化させないこと)を学ぶコースです。
 
心停止になってしまった場合の対応、つまりBLSですが、すでにBLSを学んだ人が心停止の手前で手を打つ方法を学ぶやや高次概念のプログラムといえます。
 
そのため、PEARS学習者は、小児・乳児への医療者レベルでのBLSを習得していることが前提となっています。特に小児救命を学びたい方は、まずはBLSの基本を押さえた上での参加を強くお勧めします。(BLS横浜では、受講履歴や修了カードの有効期限などは問いません)
 
 
 
PEARSプロバイダーコースに参加するにあたって、知識面として理解しておいていただきたいのは下記の点です。
 
1.小児に多い心停止の原因と、心停止に至るまでの機序
2.ヘルスケアプロバイダーレベルにおける小児の胸骨圧迫適応条件
3.「補助呼吸」とはなにか?
 
子どもの蘇生法は心停止から始まるわけではありません。心拍数60回未満で循環不良の徴候があれば、人工呼吸による酸素化(補助呼吸)を経て、胸骨圧迫を開始する場合があります。心臓が動いていても、です。
 
大人の蘇生とは違うこういった小児特有のやり方の意味と理由を理解していますか?
 
このようなことを学んだことがない方は、日本版ガイドラインでも米国版ガイドラインでもどちらでも構いませんので、まずは小児BLSを勉強して下さい。
 
BLSプロバイダーマニュアルで網羅されていますが、日本版JRC蘇生ガイドラインがPDFで無料公開されていますから、それを精読するのも手です。
 
 
 

 
 

PEARS(ペアーズ)プロバイダーコースには医療従事者レベルでの小児一次救命処置ができることが求められています。

 
技術面では、BLSプロバイダーコースとほぼ同じBLS実技試験が課されています。
 
そこで求められるのは、
 
・ポケットマスクによる人工呼吸
・バッグマスクによる人工呼吸
・小児・乳児の二人法CPR(15:2)
・乳児の二人法CPR(胸郭包み込み両母指圧迫法)
 
などです。
 
市民向けの救急法講習には含まれない、これらを練習する機会は、日本ではAHAのBLSプロバイダーコース受講以外はないのが現状です。
 
大学や病院勤務の方であれば、シミュレーションラボセンターのドアを叩くか、小児科の医師に相談して個別に練習させてもらうという手もあるかもしれません。
 
強調しておきたいのはAHAのBLSプロバイダー資格を持っていることは要件ではないという点です。最新ガイドラインに基づいた医療者レベルでの小児・乳児BLS(含む二人法)ができることが重要です。
 
 
PEARSプロバイダーコース受講を希望される方は、この辺りの知識や技術の習得具合をご自身で確認いただいた上で、参加をご検討ください。
 
 

 
 
※本記事は、最新事情に合わせてリライトしました(2017年10月10日)
 
 
 


BLS/ACLSとファーストエイド/PEARSの違い

ファーストエイドとPEARS/PALSは同じ部類に属するものと言えます。
 
BLSやACLSの感覚で非心停止対応学習の世界に足を踏み入れると、戸惑いを隠せない人が多いようです。
 
BLS/ACLSが技術習得であれば、ファーストエイド/PEARS/PALSは思考形成。考え方を学ぶコースです。
 
物事を単純化して、判断ポイントを極力減らしてフローチャート化したのがACLSであり、BLS。心原性心停止に特化したからこそできたアルゴリズム化といってもいいかもしれません。
 
PALS/PEARSも単純化とアルゴリズム化の試みの産物という点では同じですが、そこまで単純にはなりきれなかった、そんな気がします。
 
機械的に捌けない以上、暗記ではなく理解が求められるのです。
 
そこがBLS/ACLSとの学習構造の大きな違いです。
 
 
 

 
 

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PEARS/ファーストエイドの基礎〜恒常性(ホメオスタシス)を理解する

ラーメンとか、しょっぱいものを食べると喉が渇くのはなぜでしょう?
 
考えたことありますか?
 
体の中の塩分濃度が高くなりすぎたのを検知し、血液を薄めるための人体の自然の働きとして、喉が乾いて水分摂取を促す。
 
このように、人間の体は体内環境を一定に保つ力を持っています。これをホメオスタシス(恒常性)といいます。
 
人間の体は、異常が起きると、それを補正するような自然の回復力を持っている。この理解が医療でもファーストエイドでも大切です。
 
 
 
それでは例題です。
 
おもいっきり走ると、胸がドキドキして、息がハァハァするのはなぜ?
 
 
 
走ると、筋肉の酸素消費量が増えて、体全体で酸素不足になる。それを補正するために、酸素を沢山取り込んで体中に送る循環機能を強化するように脳が指令をだす。ゆえに呼吸回数が速くなり、心拍数が上がる。
 
 
というわけです。
 
これを逆に考えてみましょう。
 
激しい運動をしたわけでもないに、呼吸数が速くなって、心拍数が上がっていたら?
 
体の中で、なんらかの原因で酸素不足が発生しているかもしれない。
 
なんで酸素不足? 酸素を取り込む肺とか気道(呼吸器系)に問題がある?
 
血液に溶け込んだ酸素を運搬する心臓や血液(循環器系)に問題がある?
 
そんなふうに考えていくわけです。
 
呼吸はやや速いけど、がんばって息を吸っているようではないし、ゼイゼイするような異常音もない。呼吸の問題ではないのかな? 2日前から下痢が続いていて、すぐに吐いてしまって食べ物、水もほとんど取れていないってことは、、、
 
やっぱり酸素を運搬する血液の量が足りなくなっていると考えていいのかな? 体の水不足、いわゆる脱水?
 
このように人間の根本的な仕組みを理解していると、病気やケガのときに体で起こる反応の意味と程度を理解できる場合があります。
 
ただ、実際はそんな単純なものではなく、心拍数があがるような原因はたくさんあります。例えば、緊張やびっくりしても心拍数は上がりますし、熱があって体温が上がっても心拍数が高くなることがあります。
 
そんな呼吸数と心拍数に関わるファクターをチェックしていって、いろんな可能性を除外し、最後に残る原因はなにかなと考えていく。
 
これが、PEARSやPALS、Advanced First Aidで学ぶ体系的評価、ないしは傷病者評価の考え方です。
 
BLSやACLSと違って、PEARSやファーストエイドは、手順(アルゴリズム)を覚える、というようなものではありません。
 
考え方を理解する、それが肝要です。
 
一次救命処置、二次救命処置の勉強の流れで、PEARSやPALS、ファーストエイドに入ってくると、このギャップに戸惑う方が多いように感じます。
 
答えを求めてしまうんですね。
 
PEARSやファーストエイドでは、明確な答えはありません。どうしてもモヤモヤ感は残ります。
 
答えを求めるのではなく、答えに近づくための考え方を訓練するプログラムと考えていただけたらと思います。
 
現実、人間の体って、そんなすっきり割り切れるものではありませんから。
 
 
 

 
 

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AHA-PEARSプロバイダーコースの目指すところ

心肺停止に陥った子どもが助かる可能性はどれくらいだと思いますか?
 

小児急変対応AHA-PEARSプロバイダーマニュアル(ペアーズ)

 
PEARS Provider Manualの冒頭、1ページでは、このように書かれています。
 
According to the 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC, only 4% to 13% of children who have a cardiac arrest in the out-of-hospital setting survive to hospital discharge.
 
病院外で発生した心停止患児が退院できたのは、たった4%~13%。
 
そこで、このように結論づけられています。
 
Once a child is in cardiac arrest, even with optimal resuscitation efforts, outcome is generally poor.(いちど心停止に陥った子どもに、適切な最善の蘇生処置が行われても、結果は一般的に芳しくない)
 
幸いなことに子どもの心停止は、大人と違って突然発症することは少ないといわれています。
 
The earlier you identify severe respiratory distress or shock and start appropriate interventions, the better the chance a seriously ill or injured child has for a good outcome.
 
ゆえに、心停止の手前の段階である「呼吸障害」や「ショック」を早期に見分けて、適切な介入をすることこそが良い結果を生みます。
 
この生命危機徴候、すなわち「呼吸障害」「ショック」に着目したのが、AHAのナース向け小児急変対応講習 PEARSプロバイダーコースです。
 
BLSやACLSは、あくまでも心停止対応コースです。心臓が止まったらどうしよう? というのが基本発想。
 
しかし心肺蘇生法やAEDが奏功しづらい子どもには、心停止の予防が必要。
 
それは救命の連鎖でもよく知られたところです。
 
「予防」の中身は、救命の連鎖のイラスト(チャイルドシート)に描かれるような事故防止だけではなく、「呼吸障害」「ショック」に早期に介入する、「心停止の予防」であり、まさにそこを突いたのがPEARSなのです。
 
 

 
 

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PEARSで学ぶ二次救命処置 医師が前提のACLS/PALSとの違い

AHAの患者急変対応講習、PEARSプロバイダーコースでも、除細動や薬剤投与を含めた心停止対応、いわゆるALSが含まれています。
 

PEARSプロバイダーコースbyJSISH-ITC

 
しかし、それがACLSやPALSと決定的に違うのは、蘇生チームのリーダー役割を期待されていないという点です。
 
PEARSコースでは、リーダーはインストラクターが行い、受講者はチームメンバーとしての蘇生に参加します。
 
この図式、日本の看護師の現状どおりだと思いませんか?
 
ACLSやPALSの教育プログラムが日本にマッチしていないのは、看護職や救命士であっても、コース中は医師の役を演じ、診断や薬剤投与指示などを出すことを強いられるという点にあります。
 
もちろん、そこから医師の思考パターンや思い、重圧感を学ぶことで、現場での潤滑なチームワークに反映されるという利点もあるのですが、大方のナースにとっては、受講にあたっての心的な負担になっているのも事実です。
 
このことを考えると、PEARSコースで学ぶ二次救命処置は、看護師にとって等身大、現実にありうる想定の中ですべてが進んでいくのが特徴的といえます。
 
最終決定の指示は、医師役を演じるインストラクターが出しますが、その医師役に対して、適切に状況を報告し、指示を取り付けるという日頃の業務を強化する訓練がPEARSでの心停止ケースです。
 
インストラクター役の医師は、慌てて間違った指示を出すかもしれません。初期研修医で、判断しかねてなかなか決断してくれないかもしれません。
 
そんなときにいかに、コースで学ぶチームダイナミクスの要素を活かして、建設的に介入するか?
 
 
また、PEARSコースのおもしろいところは、講習器材としてモニター付除細動器を使用しても、しなくてもかまわないという点にあります。
 
ACLSやPALSでは、手動式の除細動器の使用が前提となり、場合によっては現場の看護師にとっては使い慣れない非現実的なこともあります。
 
しかしPEARSでは、AEDを使用した二次救命処置という形で進めていけますので、これも大方の看護師にとってはきわめて日常的です。
 
そこに電話連絡として医師の指示が入れば、血管収縮薬(アドレナリン)や、抗不整脈薬(アミオダロン等)の投与も可能であり、ACLSやPALSとは違って、現実に起こりうるようなシチュエーションで、看護師による二次救命処置を体験することができます。
 
蘇生中は、どうしても心電図波形が気になってしまいますが、AEDが判断するのはVFか否か、ただそれだけ。そのシンプルさが、本来の蘇生アルゴリズムにも即していて、このあたりは、ACLSなどに造詣が深い方にとってもいい刺激になるようです。
 
 
PEARSコースは、非心停止対応、アセスメントを学ぶコース、という位置づけを強調してきましたが、AHAとしての分類は二次救命処置(ALS)の範疇に含められています。
 
このようにPEARSのALS部分に注目しても、まさに日本の看護職にとってうってつけのコースといえます。
 
心停止前の予兆の段階からの介入、心停止に至った後のBLSからALS。
 
ナースにとっての急変対応を総合的カバーした等身大の教育プログラムといえるでしょう。
 
 
 


AHA-PEARSプロバイダーコースの魅力

大雪の中ではありましたが、AHA-PEARSプロバイダーコース、終了しました。
 
PEARSを開催して思うのは、ほとんどの人にとってまったく新しい学習体験なのだろうという点です。
 
講習中は、ほぼ皆さん、難しい表情をしています。
 
しかし、退屈な思いをしているわけではなく、辛い体験をしているわけでもないようです。
 
いま学んでいることを、どう受け止めるか、これまでの身の回りでおきた出来事を振り返って、どう理解するか? そんな揺れ動きの結果が、渋い表情に現れているような気がします。
 
PEARSで学ぶアセスメントは、難しい。
 
きっとそれは正直な感想でしょう。しかし、その半面、その必要性を考えたら、自分たちにとっては知らなくてはいけない、本来は知っていて当然のもの。そんな思いも湧き上がってくる。
 
葛藤に似た思いのぶつかり合い。
 
一度PEARSを受講した人は、その後の見学参加を希望される方が多いです。
 
難しいけど、それをモノにしなければいけない、そんな思いが働くのもよくわかります。いまPEARSのインストラクターをしている人たちもそんな経緯から今があるのも事実です。
 
PEARSは実りの多い学習の場。
 
もしかすると、それは医療者の根底の部分を揺さぶる力を持っているものかもしれません。
 
 
 

 
 
 

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心停止になってからじゃ遅い! RRTの概念

最近、病院関連の患者安全の話題で耳にするRRT。
 
Rapid Response Team(ラピッド・レスポンス・チーム)の略です。
 
心停止患者に二次救命処置(ACLS)を実施するのがCodeチームと呼ばれるのに対して、「なにかヘン!」と感じた現場スタッフから連絡を受けて駆けつけ、患者の評価や安定化を行う「医師を含まない」メディカルチームがRRT。
 
この概念、世界の患者安全で大きなテーマになっています。
 
BLSやACLSプロバイダー育成は簡単です。Codeチームと呼ばれるようにアルゴリズムに従ってコード(手順)を走らせるだけだからです。しかし、そこまで単純化できない非心停止段階での対応の教育手法が問題で、時代の関心事はそこに移行しています。
 
RRTの教育手法として注目されているのが、AHA-PEARSプロバイダーコースや、患者急変対応コース for Nursesです。
 
業界として、病院内でのBLS/ACLS教育を模索する時代は終わりました。
 
今後、心臓が停まる前にどうにかしようという非心停止対応教育コースは増えていくんじゃないでしょうか。
 
心停止になってからじゃ遅い! がんばるべきところはどこなのか? そんなところに気づく人が増えてきています。
 
 
 

 
 
 

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血液分布異常性ショックとは?

ショックでいちばん多いのは出血や脱水などによる「循環血液量減少性ショック」ですが、「血液分布異常性ショック」も理解しておくべき重要な病態です。

ファーストエイドで問題となる「血液分布異常性ショック」は、ずばりアナフィラキシー・ショックです。

蜂に刺されたり、食物による急性アレルギー反応の結果生じます。

簡単にいうと、アレルギーによってヒスタミンなどの体内物質が血液中に大量放出されて、全身の血管が広がってしまう病態です。

血管が広がると、血圧は下がります。

また血管の「網の目」が大きく広がってしまうため、血液の中の水成分が血管外に漏れ出てしまい、見た目上の血液量が減って酸素運搬能力も下がります。

つまり、本来は血液内にあるべき「水」が血管外の細胞の隙間に移動してしまうという血液分布に問題があるゆえに生じるショックです。

「血液分布異常性ショック」は、血管が太く広がる病態のため、「循環血液量減少性ショック」のように手足が冷たくならずに、温かくむしろポカポカしていることがありえます。

顔色も青白くなるよりは紅潮することもありますし、蕁麻疹が見られるかもしれません。

さらには手首(橈骨動脈)など末梢の脈をとっても、弱くはならず、むしろドクドクとはっきりと力強く触れることもあります。(血管拡張により血管の弾力に依存する拡張期血圧が低くなり、収縮期血圧との差が大きくなるため)

体の中で起きていることは「細胞への酸素供給不足」であり、間違いなくショックですが、その症状は一般的なショック症状(顔色が青白く、手足が冷たく、じっとりしている)とは異なりますので注意が必要です。

最後に参考まで、PEARSプロバイダーコースでは、「血液分布異常性ショック」といったら、アナフィラキシーショックだけではなく、感染症の成れの果てとしての敗血症性ショックも重要な鑑別ポイントになっています。

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薬剤投与の指示量 mgとml

アナフィラキシー・ショック時の救急処置はアドレナリン0.3mg(大人の場合)の筋肉注射。
 
これを自動的に簡単にできるようにしたのがエピペン(成人用)です。
 
アドレナリンという薬剤は商品名としては、ボスミンとして知られており、通常は1mlの小さなアンプルに入っていて、1ml中に1mgのアドレナリンが含まれます。
 
この場合、0.3mgを注射したければ、0.3mlを吸い取って注射をすればいいわけですが、注射の内筒や針内に残る誤差を少なくするために、生理食塩水で希釈してから0.3mg分を調整する場合もあります。
 
例えば、10倍希釈したなら、アドレナリン0.3mgを注射するには、液体量としては3mlの注射となります。
 
このように医療の世界では、希釈によって量は違ってきますので、薬剤に関して量で表現することはしません。つまり、「ボスミンを○○ml静注してください」という言い方はあまりしません。
 
通常はmgで表現します。
 
ACLSやPALSでは、「明確な指示」というコミュニケーションの原則を強調したチームワークを発揮していただきますが、その中でも「ボスミン1ミリ静注!」という言い方はNGで、ミリグラムなのか、ミリリットルなのか、そこを明確に伝えるような話もしています。
 
PALSに関しては、子どもの投与量は体重計算で少なすぎるので原液のまま注射することはまずなく、すべて希釈溶液を使いますので、特に注意が必要です。
 
 
医療者にとっては基本的な話ですが、、質問がありましたので、紹介させていただきました。
 
 
 

 

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