胸骨圧迫一覧

オリジナル心肺蘇生法講習の組み立て方 その2 [G2010の胸骨圧迫]

連載宣言をした「G2010時代の救急法講習の進め方~指導者ワークショップ」に関するフォローアップ記事第二段。

今回は、皆様の関心が高いと思われる蘇生ガイドライン2010の手技の指導方法について考えてみたいと思います。

手技に関する変更点は主に次の3つ。

1.胸骨圧迫の深さ(成人) 4-5センチ程度 → 少なくとも5センチ
2.胸骨圧迫の速さ 100回/分程度 → 少なくとも100回/分
3.「見て聞いて感じて」の廃止 → 気道確保なしで胸の動きの目視のみ

まず、胸骨圧迫(心臓マッサージ)からいきましょうか。

この変更点をどう救命講習に反映させますか?

変更というにしてはあまりに些細です。特に圧迫の深さの変更は、深さが記録できる高級マネキンを使っていない限り、評価できるものでもありません。

ましてや言葉で、「少なくとも5センチに変わりました!」と言ってもピンとくるわけでもないし、、、、

企業から依頼されたAED講習を組み立てるというグループワークの中で、そんな具体的な指導方法をディスカッションしてもらえたらというのが主催者側の意図でした。

5センチ以上と数字を連呼したところで、受講者の行動には結びつきません。

どうしても数字に目が奪われがちですが、少なくとも5センチに変更されたというメッセージの本質はなんでしょうか?

すごく単純化していうと、弱いとダメ、ということ。

「思ったより強く押してください、自信をもって」などと伝えるのが現実的でしょうか?

たいていの人の胸骨圧迫は「弱すぎる」という点は、ガイドライン2005の時点で言われています。今回のガイドライン2010で新たに示されたのは、不要な人に胸骨圧迫をしてしまった場合でも実害(骨折等)は思ったより少ない(2%)。だから、ためらわず胸骨圧迫をすべきということ。

受講者の実行性を高めるための情報提供として、こういった受講者の不安を軽減させる話もG2010の方向性としてはありと思います。

続いて、胸骨圧迫の速さについて。

これも「少なくとも」100回/分ということで、微妙な変化です。

これに関してはいろいろな意見が出ました。

・110回/分程度のテンポの音楽を見つけて、リズムを取る
・メトロノームを105回/分に設定して、言葉上100回/分以上と説明
・100回/分で従来どおり練習して、このテンポを下回らないようにと説明

何がいいんでしょうね。

エビデンス的には、80回/分を下回ったらダメという点は譲れない

120回/分程度で速いほうがよかったというデータ

速すぎると心臓が空打ちになって効率下がる

速すぎると疲れて、質の高いCPRが継続できない

ここで、インストラクターが押さえておかなくてはいけないポイントがひとつ。

「それじゃ、速ければ速いほうがいいんですか?」

という受講者からの質問への対応。

日本版ガイドライン2010では、速さの上限に関しては十分なエビデンスがないと書かれています。

ガイドラインのとおりに答えれば間違いはありませんが、受講者の行動レベルへの働きかけとしてはちょっとそっけないですよね。

そこで頼りになるのは、まずは 国際コンセンサスCoSTR 2010

There is insufficient evidence to recommend a specific upper limit for compression rate.

ただ、残念ながら日本版ガイドラインの記載とまったく同じ。(というか日本版ガイドラインがこれを踏襲しただけなのですが)

次に、他国のガイドラインを見てみると、面白いことがわかります。

まずはヨーロッパ蘇生協議会(ERC)のガイドライン2010

at least 100min (but not exceeding 120min)

少なくとも100回/分。しかし120回/分を越えないこと

CoSTRにも書かれていますが、論文としては120回/分で効果的だったというデータはあります。しかしそれ以上に関してはデータがない。だから少なくとも120回/分までは速くて大丈夫、という判断。

この部分を採用したのがヨーロッパ。やはり上限を示さないと指導上、困ると考えたのかもしれませんね。

ちなみに オーストラリアのガイドライン2010 では、こんな風に書かれています。

approcimately 100 compressions per minute (almost two compressions/second)

約100回/分(ほぼ1秒に2回)

ここでも120回/分というテンポが登場しています。1秒に2回という言い方は、1分間に100回以上のテンポで、というよりは、わかりやすくて使えそうですね。

このあたりの話を講習会でどれだけ踏まえるかは、インストラクター次第です。日本版ガイドラインには書かれていないことだから受講者に言っちゃいけないというのも一つの考え方。

ガイドラインにないことを結論として伝えることは問題があるかもしれませんが、方向性や考え方を示す程度の引き出しをインストラクターは持っておきたいものです。

こうした情報を知っていれば、「ガイドラインに書いてあるんだから、速ければ速いほうがいいんですよ。1分間に150回を目指しましょう」なんて、おかしなことをいう人はいないはず。

スイマセン、また息が切れてきました(^^;

「見て聞いて感じて」の廃止 については、次回、書きます。


小児の心停止の原因は大人と違う

昨日は、胸骨圧迫だけの心肺蘇生法の話を絡めながら、大人に多い心停止の原因と仕組みついてお話ししました。

大人は心臓突然死(不整脈)が多いけど

大人の場合、心室細動という心臓のリズムの不調が原因で突然倒れることが多い(心臓突然死)。倒れた直後には血液中に酸素が十分溶け込んでいるから、人工呼吸をためらうよりは、胸骨圧迫心臓マッサージだけでも遜色なく効果がある。

これに対して、子どもの場合は心停止になる原因が大人とはちょっと違います。

心臓突然死は、塩分撮りすぎの高血圧だったり、コレステロールのとりすぎによる血管内にゴミが溜まることなどが原因だったりします。これらは生活習慣病とも言われていますが、子どもの場合、こういった生活習慣病になるには早すぎます。

子どもの心停止の原因で多いのは、ずばり、呼吸のトラブル です。

子どもに呼吸のトラブルが多い理由

心臓は、お母さんのおなかの中で生命を宿した直後からできあがり、それからずっと動き続けています。そのため産まれてきたときには心臓の機能は十分に安定しています。

しかし呼吸はというと、母胎の中では臍帯を通してガス交換をしているため、赤ちゃんの肺は機能していません。

この地上に生まれ出て、最初にオギャーと泣いたときが呼吸の始まり。これから自身の肺で呼吸をし始めるのです。

このように、人間の発達の過程を考えると、子どものうちは呼吸機能が未発達で弱いということは理解できます。

具体的には子どものうちは喉の奥の空気の通り道がとても狭く、ちょっとした炎症などで腫れ上がって、空気が通りにくくなってしまいます。また喘息や、口に入れたものが喉に詰まってしまうというのも子どもにありがちな呼吸のトラブルです。

このような呼吸のトラブルが発生し、呼吸停止になり、それに伴って心臓も止ってしまう、というのが子どもに最も多い心停止の原因です。

子どもの蘇生で人工呼吸が重要な理由

このような理由から、子どもへの蘇生では、人工呼吸の役割が大人の場合より重要となります。

例えば、倒れている子どもを発見したとします。意識がなく、呼吸がありません。

原因はなんだかわかりませんが、子どもということで一番考えられるのは、呼吸が止って、それから心臓が止ってしまったのだろう、ということ。

であるならば、発見した時点ですでに血液中の酸素は使い切られてしまっています。残っていません。

ですから、胸骨圧迫だけでは、酸素が含まれていない血液を巡らすだけになるので、あまり効果は期待できません。この場合は、人工呼吸も必要なのです。

「人工呼吸で肺に酸素を送りこみ、肺の中で血液に取り込まれた酸素を、胸骨圧迫心臓マッサージで脳と心臓に送り込む」

こうした流れで蘇生を行ったときに最大限に効果が発揮されるのです。

ですから、子どもの場合は、胸骨圧迫だけではなく、人工呼吸も行うべきです。

Hands only CPRは子どもは適応外

昨日、紹介したアメリカの Hands Only CPR は子どもの場合は適応外というのは、こうした理由によります。

ただ、人工呼吸は技術的にもやや難しく、練習しないと上手にできないかもしれません。

また、倒れたときに口の周りから出血していたりしたら、口を付けるのをためらうかも知れません。

そんなときは、何もしないのではなく、胸骨圧迫心臓マッサージだけでもいいので続けてください。

何もしないよりは、胸を押すだけでも全然違います。それは明らか。

でも、子どもの緊急事態に遭遇する可能性がある人は、できればきちんと講習を受けて、人工呼吸の方法もマスターしておいてほしいなと思います。