「大丈夫ですか?」 傷病者への声かけの仕方を考える

「大丈夫ですか?」

救命法講習ではおなじみの第一声ですが、この意味について少し取り上げてみようと思います。

 

意識ではなく、反応の確認

心停止を想定したBLS系の講習では「反応の有無」を見るために、肩を叩くなどの刺激をしながら、「大丈夫ですか?」などと声を掛けるように教えています。

これは「反応の有無」の確認であり、「意識」の確認ではありません。

このケースでは、意識はなくても、反応があれば「よし」と考えるからです。つまり生きている最低限の証拠があればいい、ということです。

意識という言葉の定義にこだわるとややこしくなりますが、簡単に言えば、呼びかけに返事がなく、意識がないと判断される状況でも、刺激に対して顔をしかめるとか、口を開こうとするとか、なんかしらのリアクションが返ってくれば、死んではいない、と判断できる、と考えます。

心停止が想定される状況の中で、反応の有無を確認するのであれば、呼びかけの内容はなんでもいいと思います。

 
「大丈夫ですか?」
「わかりますか?」
「どうしましたか?」
 

反応(リアクション)を誘発するような文言と刺激であればなんでもいいわけです。(両肩を叩くとか、片方だけでかまわないとか、額に手を当ててとか、そのあたりはエビデンスはなにもないです)

ファーストエイド対応における声掛けは?

呼びかけの仕方はなんでもいい。

心肺停止状態が想起されるような状態であれば、そう言えますが、明らかに生きている状態、特に会話やリアクションが得られそうな状況における声掛けになると、もう少し考えた方がいいかもしれません。

よく言われることは、

「大丈夫ですか?」

という声かけは良くないのではないか? という点。

大丈夫です、という根拠のない拒絶を誘発しないために

皆さんが、もし繁華街で転んでしまった場合を想像してみてください。足をくじいて痛い。そこに知らない人から「大丈夫ですか?」と声をかけられたら、反射的に「大丈夫です」と答えませんか?

本当に大丈夫かどうかは別として、ある程度意識がある一般的な日本人なら、他人に迷惑をかけたくない、もしくは恥ずかしい、という思いから、大丈夫と答えるケースが圧倒的かと思います。

大丈夫、という言葉には、軽く拒絶の意味があります。それを誘発するような声掛けは、救助者側の本位からするとあまり良くないのでは、ということです。

じゃ、なんて言う?

「大丈夫ですか?」と声をかける側は、大丈夫じゃないと思って声をかけるわけですから、言い方は工夫したほうがいいかもしれません。

この点、英語での言い回しはよくできているなと思います。

 
May I help you?
 

直訳すると、お手伝いをしていいですか? といった感じでしょうか?

手助けする許可を得るという態度。これは応急救護の基本マインドとして、大事な点だと思います。

押し付けではなく、あくまでも一人の人間としての傷病者の意思を尊重するというスタンスです。

日本語でいうなら、「どうしましたか? 手を貸しましょうか?」といった感じでしょうか?

相手の状況によるでしょうけど、

「お困りのようですが、なにか出来ることはありますか?」

など、普通の会話としてケースバイケースで変わっていくはずです。

自己紹介は大事!


ただ、やっぱりいきなり知らない人に声を掛けられれば、遠慮が生じるのが日本人ですから、そのハードルを下げるために必要なのが、自己紹介かなと思います。

医療従事者であることを名乗れば、安心して頼ってくれるケースが多いですし、AHAハートセイバー・ファーストエイドコース では、ファーストエイドプロバイダーであることを名乗るように教えています。

英語では、ファーストエイド・プロバイダーと言えば通じますが、日本だと、しっくりくる言い回しがないのが残念なところです。

 

「ファーストエイドの訓練を受けています」
 
「応急手当の心得があります」

 

日本語としては、いまいちですが、なんかしらの自己紹介はしたほうがいいでしょう。

せめて、名前を名乗ることで、怪しいものではない、というPRは必須かと思います。

 
ということで、傷病者へのファーストタッチである声掛けについて、BLS前提とファーストエイド前提の違いで考えてみました。


BLSプロバイダーコースのARCS 学習の動機づけ

アメリカ心臓協会AHAのプログラムは、米国の蘇生ガイドラインを教える講習にも関わらず、日本で圧倒的に支持されている理由のひとつに、その教育手法の秀逸さがあります。

2003年頃だったでしょうか?

日本に AHA-BLS と ACLS が入ってきたとき、「褒める」指導法に日本の医療界に激震が走りました。

それゆえに、しばらくは、とにかくポジティブ・フィードバック、褒めちぎればいいんだ、という勘違いが横行したくらい。(言いすぎでしょうか、、、)

 
アメリカ心臓協会のECCプログラムは、DVDやテキスト、インストラクターマニュアルなどがインストラクショナル・デザインに基づいて教材設計されています。

そのベースとなるのが、教授システム学とか教育工学、成人学習理論と呼ばれる教育サイエンスです。

動機づけのARCSモデル

今日は成人学習理論の観点から、BLSプロバイダーコース を司会進行する上でのコツについて取り上げてみようと思います。

 
大人のための学習と、子どものための学習は違う、というのが成人学習理論の入り口です。

「大人は自ら学ぶ存在」なので、学習意欲に火を付ける形で進めていくと効果的です。

 
成人学習の基本概念:大人は自ら学ぶ存在である
 

つまり、学習者本人が、学習の必要性を自覚し、学びたい、できるようになりたい、という思いをもって主体的に学習に取り組むというのが前提です。それを外から支援するのがインストラクター、という構図になります。

学習意欲を高めるために、AHA-BLS講習では、リアリティのあるドラマ仕立ての映像を使い、興味を引き、学ぶ必然性を感じるような工夫がされています。

学習意欲を高めるためポイントは、ケラーが ARCS モデルという形で提唱しています。

成人学習動機づけのARCS(アークス)モデル

この中でも特に大切なのは R、Relevance:関連性 でしょう。

この学びは自分にとってどんな意味があるのか? なんの役に立つのか?

それを明確化することで学習効率が上がります。逆に言うと学習の意図や目的、自分にとっての意義がないままコンテンツを提供しても、それはなんの学習にもならず、時間の浪費に終わるかもしれません。

そう考えたときに、DVDを流して、練習させるだけでは、受講者にとって意味不明な部分がBLSプロバイダーコースにあるように思います。

いくつか例を挙げてみましょう。

1.成人の二人法BLS

ふたりでバッグマスクを持って歩いていたら人が倒れていた、というあのやや不自然な映像を見ながら練習する二人法BLS。

あの練習の目的はなんなのか?

胸骨圧迫とバッグマスクの練習はすでに終わっていますので、ここではバッグマスクが使えるとか胸骨圧迫ができるようになることが学習目標ではありません。

二人法ですから、「お互いの手技を観察し、質を高めるための声掛けを行う」のが練習の目的です。

このことはDVDを見るだけでは受講者にはほとんど伝わりませんので、インストラクターがきちんと練習の意図を確認する必要があるでしょう。

しかし、当のインストラクターも勘違いしているケースがよく見られます。

例えば、圧迫が浅いようであれば、インストラクターは胸骨圧迫役の人に声をかけるのではなく、換気役の人に声をかけるべきです。「圧迫が浅いことを認識し、強く押すように声をかける」ように介入する、のが本来の指導です。

もし、DVDに合わせての練習が終わった後に、振り返りの時間を設けるとしたら、「いかがでしたか? お互いの手技を確認して、声をかけることができましたか?」であるはずです。

これを単なるバッグマスクと胸骨圧迫の練習パートにしてしまわないように注意が必要です。

2.小児の二人法BLS

小児の二人法BLSも先ほどの成人と同じで、お互いの手技を確認して声をかけ合うというのがポイントではありますが、15:2という圧迫換気比を体験して、成人BLSとの違いを印象に残すという意味もあります。

また小児については、ここ以前には胸の厚みの1/3というという圧迫の強さは練習していませんし、体格によって人工呼吸の送気量も全く異なりますので、成人以上に「過剰な換気を避ける」という点を注意しなければなりません。

こうした学習目標も、DVDを見るだけでは受講者には、ほぼ伝わらないでしょう。

ですから、インストラクターは、学習の目的を伝える、もしくはPWW中の指導に関してもこれらを意識した声掛けを行っていく必要があります。

AHAの基準では、この場面は小児マネキンは使わず成人マネキンで代用してもよいことになっています。成人マネキンで練習をさせる場合、15:2という点以外は成人二人法となにも変わらないため、それこそ本当にまったく無意味な練習になってしまいます。

3.補助呼吸

成人の補助呼吸もPWWで、DVDを見ながら練習させる場面がありますが、これもただのバッグマスクの使い方の練習になりがちなので注意が必要なところです。

そもそも「補助呼吸」とはなんなのか? あの早口のDVDを見るだけではついて来れない受講者が多い印象です。

「反応がなく、呼吸をしていないけど、脈がある成人傷病者には5-6秒に1回の人工呼吸を行う」

それがわかったとしても、それが自分とどう関連があるのか? というところまでは、なかなかイメージが追いつきません。

つまり、どんなときに補助呼吸が必要なシチュエーションに遭遇しうるのか? です。

そこでBLS横浜の講習の中では、練習前に受講者に尋ねています。

 

「補助呼吸が必要な場面に遭遇したことがある人、いますか?」

「例えば、どんなときに『呼吸なし+脈アリ』という状況が起こりえますか?」

 

ここがイメージできていないと、補助呼吸という項目を学習し、練習しても、あまり意味がないのでは? というのがARCSの視点で気づくポイントです。

AHAインストラクターの責務

その他、AHA講習は米国人のために作られていますから、日本人にとっては馴染みがない点や不親切な点が多々あり、学習意欲を促進するという点では日本人インストラクターが積極的にサポートしなければいけない点が多々あります。

例えば、オピオイド過量に対するナロキソン投与とか、日本の臨床では使われることがない ポケットマスクの位置づけ とか。

特にオピオイドの映像を黙ってみせても、日本にはまったくと言っていいほど関係ないところなので、受講者のあたまにはクェスチョンマークが飛ぶだけで、教育者の学習者に対する態度としては不誠実とも言えるかもしれません。

アメリカ心臓協会講習は、成人学習理論に基づいて設計されているわけですから、文化の違い等で受講者にマッチしていないと思ったら、その間をつなげてあげるのが、成人学習理論に基づいて教育を受けたAHAインストラクターの責務です。


心停止|生存のための方程式

防ぎうる死から命を救うにはどうしたらいいか?

アメリカ心臓協会AHAは、2018年にこんな方程式を発表しました。

 

蘇生科学 × 教育効率 × 現場での実践 = 生存

 
科学と教育と実践が掛け算になって、生存につながるというのです。

これらは乗算ですから、どれか一つでも1以下になると生存という効果にマイナスに働いてしまいます。

教育の果たす役割

図のバランスを見てもらえば分かる通り、中でも大きなウェイトを占めているのが教育効率です。

いかに効果的な教育・トレーニングを実施するか? という点。

さらにはその教育トレーニングが医学的にも教育学的にも科学に基づいたものであること。

そしてその教育実践者を育てること。

この教育は教育現場で終わる話ではなく、学んだことを実際の現場に応用して実施することが目標です。

そこまでカバーするのが、教員・指導員の役割です。

この図からわかることは、指導員はクラスルーム内だけではなく、現場実践の部分までをフォローすることが見て取れます。

教えたら助けられるようになるのか?

私たちは救命スキルの指導員としていつも自問するのは、トレーニングを実施すれば人が助かるのか? という永遠の命題です。

私たちは、受講者がCPRをできるようにトレーニングします。そしてその評価は、例えば実技試験合格といった形で評価され、受講者を送り出していきます。

やもすると、実技試験に合格することがゴールと錯覚してしまうことがありますが、実技試験の先には、現場での実践があり、その先には生存があるわけです。

果たして、講習会場内で実施するCPR実技試験に合格したら、現場でCPRができるようになるのでしょうか? そしてそれで助けられるのでしょうか?

実行性重視の波はG2010から始まった

教育団体としても定評のあるアメリカ心臓協会は、長年蘇生教育に関しても研究を続けてきました。

その中で大きなターニングポイントとなったのが2010年の蘇生ガイドライン改定でした。ここで医学的妥当性よりも現場での実行性を優先するという方向で大きく舵を切りました。

それが、例えば「見て聞いて感じて」の廃止や、A-B-C から C-A-B への変更だったわけです。

そして2015年のガイドライン改定では、Life is Why.というキャッチコピーを打ち出し、マネキン相手の絵空事の練習から抜け出すべく、リアルな日常生活という現実性を想起せよ、という強いメッセージを盛り込むようになってきました。

そうした流れを学術的にまとめて発表されたのが、2018年にCirculation誌に掲載された、

Resuscitation Education Science:
Educational Strategies to Improve Outcomes From Cardiac Arrest: A Scientific Statement From the American Heart Association

でした。

約30ページの論文で、PDFで無料配信 されています。冒頭の図はこちらからの引用になります。(日本語はBLS横浜オリジナル訳です)

今まで、救命は医科学で考えられてきましたが、そこに教育工学という武器をもって切り込んでいったのがAHAです。

そこで教育を変えれば生存確率が上がるのではないか? そのための方策は? ということで、

  • フィードバックとデブリーフィングの使い分け
  • 完全習得学習と計画的な練習
  • 反復学習
  • 革新的な教育方略
  • 文脈に即した学習
  • 評価
  • 実行性までも意識した指導員養成

などの具体的な項目が方略として挙げられています。

なんと全文が日本語訳されています

膨大な量なので、ここでは細かく説明できませんが、幸いなことに論文を有志の方が日本語訳してくれたものが、AHAホームページからダウンロードできるようになっています。

AHA公式ウェブの Education Statement Highlights のページの中から【日本語 論文全訳 (Japanese)】としてPDFでダウンロードできます。

ダウンロードページを見てもらえばわかるとおり、ハイライトと称するダイジェスト版は各国語に翻訳されていますが、論文そのものを母国語で読めるのは英語以外は日本語だけです。

翻訳くださった先生には感謝してやみません。

ぜひこちらを読んでいただきたいのですが、それでも用語が難しかったり、教育工学の理解がないと難しい部分もあるかもしれません。

「心肺蘇生教育AHA提言を読み解く」シンポジウム in 名古屋

そこでさらに朗報。

この翻訳をされた方が発起人となって、6月15日(土)に名古屋で「心肺蘇生教育AHA提言を読み解く」と題したシンポジウムが無料で開催されることが決まっています。

まさにこのAHA教育ステートメントを読み解くための1日セミナーです。

演者・シンポジストの中には、AHA幹部が来日して開催されたG2005-AHAインストラクターアップデートの中で日本人としては唯一登壇した池上敬一先生や松本尚浩先生の他、教授システム学の権威、鈴木克明先生など、インストラクショナル・デザインの日本の中枢とも言うべき方たちが話が無料で聞けます。

会場は名古屋で横浜からは少し遠いですが、新幹線に乗ってでも行く価値あり、です。

 

シンポジウム
「心肺蘇生教育AHA提言を読み解く」

 
6月15日(土) 10:00-16:00 名古屋
 
参加登録ページ

 

イベント参加は無料ですが、それとは別にクラウドファウンディングの形で寄付も受付中です。

長大な論文の日本語翻訳に加えて、大規模な無料イベントを企画は、日本の蘇生教育をより良くして、救命率を向上を目指す熱意ゆえ。これに共感いただける方は、ぜひ資金面でのサポートもよろしくお願いいたします。

 

シンポジウム
「心肺蘇生教育AHA提言を読み解く」
 
クラウドファウンディングページ

 

BLS横浜も、本企画に協賛として関わらせて頂いています。


救急隊員にとってのAHA-BLSプロバイダーコース

先日は熊本でAMRとして初開催のBLSプロバイダーコースでした。

PEARSではおなじみの Child Future熊本(CFK)との共催での公募開催だったのですが、もともと救急救命士から評判の高い CFK ということで、今回は受講者6名が全員、消防職員というメンバー編成でした。

横浜で10年以上、講習展開をしていますが、BLSコースに関しては救急救命士や消防職員の参加はあまり多くはありません。むしろ珍しいくらい。PEARSやファーストエイドコースへの参加はそこそこありますので、救急隊員にとってはBLSなんかは常識過ぎて今更感があるんだろうなと思っていました。

そんな思いがありつつも、今回、消防職員のためのBLS講習を展開してきて見えたものを書き留めておきたいと思います。

BLS for Prehospital Provider(PHP)コース、アメリカンなインパクト

ご存知の通り、今のG2015版のAHA-BLSコースは病院内設定と病院外(Pre-hospital)設定にシナリオ動画が別れています。

横浜では1-2ヶ月に1度程度、プレホスピタル版もレギュラー開催していますが、全国的に見ると公募開催は珍しいようです。

さて、今回、救急隊員の方たちとPHP版の映像を見ていると、食いつき方が違うというか、米国の救急隊や救命士が活動する場面に対するインパクトがまったく違う点が、正直な驚きでした。まさにPHPコースは消防職員向けにあるんだなと。

病院の中の人間としてはまったく気に留めない部分、例えばPA連携で先着した消防隊員と、後着の救急隊との連携の仕方などが、日本の現場を知っている人からするとすごい展開なんですね。

シナリオ動画の場面に引き込まれるといえば、病院内設定(IFP)でも、病棟のベッドの上で展開されるBLSの場面は、ベッドのギャッジアップを戻すとか背板を入れるとか、目を引く場面も確かにありますが、救急隊員がPHP版を見るときの比ではなさそうな印象でした。

救急隊員がAHA-BLSコースから学ぶこと

救急隊員にとってはBLSは基本中でしょうし、日頃からよく訓練されていて、応急手当指導員として地域住民に対しては教えている内容かもしれません。

それでも、受講後の感想としては、救命士にとっても必須と思います、という声も上がりました。

これは医療者全般の教育に言えることですが、BLSはできて当たり前という建前上、さらっと流されてしまう傾向があるのかなとも思いました。

ことにBLSとなると、運動スキルとしての側面が強く「技術的にできること」に終始してしまう傾向があるのではないでしょうか。

受講いただいた皆様からの声をピックアップすると下記のようなポイントが上がりました。

成人と小児の蘇生法の違いを並べて学ぶことで蘇生の全体像が見えるという点、チーム力に関するサジェスチョンとシミュレーション体験、窒息解除や補助呼吸などの蘇生科学の理解など。

基礎教育的なものは、教育課程の最初のうちに習得し、そのまま「あたりまえ」感に変わっていってしまうものかもしれません。

それを改めて学ぶ意義。

それはテクニカルな日々修練を積むトレーニングとは別に、現場での経験を積んだ後だからこそ、腑に落ちるというところもありそうです。

基本ではあるBLSですが、フルサイズで中身をじっくり学んでみることの意義。それを感じた1日でした。


人工呼吸のコツは「空気を入れすぎない」こと

昨今、市民向け救命講習では省略して教えるケースが増えているために、すっかり日陰者なイメージの人工呼吸。

しかし、家族を救う場合や、子どもの救命、水辺の事故、また医療従事者などにとっては、依然、重要な技術であることに変わりはありません。

心肺蘇生法BLSにおける人工呼吸は、空気を入れすぎると蘇生率が低下します。

質の高いCPR 人工呼吸の質とは?

質の高いCPRと言ったときに、

  • 強く
  • 速く
  • 絶え間なく
  • しっかり戻す

という胸骨圧迫の質については、皆さんよくご存知と思いますが、「質の高い人工呼吸のポイントはなんですか?」と尋ねると、はて? と考え込んでしまう人が多いようです。

そこで、今日は人工呼吸のクォリティ(質)について再確認しようと思います。

人工呼吸のコツといえば、ずばり、

 

過剰な換気を避ける

 

ことです。

空気の入れ過ぎはNG。

そこで、

  • 胸が上がる程度の送気
  • 1回1秒かける

と指導されます。

胸が上がる程度

胸が上がる程度というとすこし言葉足らずというか、少々かわかりにくいかもしれません。

これは胸が上って見えるギリギリくらいの量でいいですよ、というニュアンスが込められています。

胸ががっつり上がるまで吹き込め、というわけではない点、注意をしてください。

1回の吹き込みに1秒かける

この1秒というのも言葉だけではニュアンスがまったく伝わらない、やや罪作りな言葉です。

この1秒というのは、「勢いをつけずに吹き込む。ただし時間はかけすぎるな」ということを意味しています。

短く吹き込もうとすると、どうしても勢いよく吹き込んでしまい、気道内圧を上げてしまいます。そうすると気管ではなく食道の方に空気が入り込んでしまい、最終的には胃内容の逆流に繋がります。

それを避けるために優しく吹き込む、ただし胸骨圧迫の中断時間を短くするためには時間を掛けすぎるな、という意味での1秒です。

もともと英文では、これが “over 1 second” と書かれているため、日本語訳するときに「1秒以上かけて」吹き込むと誤訳されたこともあり、それが未だ誤解として残っている節も見られます。

この場合の over というのは、1秒間に渡って息を吹き込むという意味になります。

息を吹き込みすぎてはいけない理由

人工呼吸の質という点は、一般的な心肺蘇生法講習やBLS講習の中でもあまり強調されず、練習のときもほとんど言及されない部分なので、なぜ? という点は知らない人が多いのではないでしょうか?

人工呼吸の過剰な換気は血流低下を招き、救命率を下げる

理由1:胃膨満から嘔吐のリスク

人工呼吸の空気を入れすぎてはいけない理由のひとつめは、すでに言及しましたが、肺ではなく胃の方に空気が入り込み嘔吐してしまうリスクが増すからです。

思いっきり息を吹き込んで、肺の容量以上の空気が入ると、肺から溢れ出た空気が食道の方に入り込む、というのは想像できると思います。また、勢いよく思いっきり吹けば、普段はピタッと閉じている食道が開いて空気がいってしまうのもイメージできると思います。

蘇生中、腹部が膨らんでくるのが目で見てわかることもあります。胃がパンパンにふくらんで限界に達すれば、胃の内容物を伴って口の方に逆流。人工呼吸の継続は困難になってしまいます。

理由2:胸腔内圧の上昇から血流低下を招く

もう一つの理由は、空気を吹き込みすぎると、血流を妨げることになる、というものがあります。

これは少し機序が複雑ですが、簡単に言えば、肺がパンパンに膨らむと、心臓のあたりを圧縮する力が働いてしまい、静脈から戻ってくる血液が心臓に溜まりにくくなります。心臓に貯まる血液が少なければ、駆出する血液量も減ります。つまり血流低下を招いて、冠動脈に有効な血液がいかず、心拍再開の可能性が下がるということです。

過剰な換気は、理性で抑える

以上の理由から、人工呼吸の吹込みの量は、目で見て上がる程度に少なめでいい、ということはご理解いただけると思います。

しかし、実際の現場のバッグマスク換気を見ていると、かなり強めに、頻回に送気している様子が目に付きます。どうしても力が入ってしまったり、たくさん空気を送ったほうが助かるようなイメージが何となくあるのかもしれません。

人工呼吸の練習をちゃんと受けた人は、大抵の場合、こんな少なくていいんですか? と意外そうな顔をします。

このギャップがまた、過剰な換気につながってしまうのでしょう。

そこでBLS横浜の講習では、人工呼吸の吹き込み量がこんなに少なくていいという理由を説明しています。

胸骨圧迫で生じる血流量は普段の1/3しかない

CPRの目的は、大気中の酸素を人体の中の細胞まで届けることにあります。特に心臓の心筋細胞に酸素を届けるのが最優先です。

そのための前半ステップが人工呼吸であり、後半ステップが胸骨圧迫です。

最終的には血液中のヘモグロビンにくっついた酸素が細胞に届いてほしいわけで、その量は胸骨圧迫によって生じる血流に依存することになります。

その血流が、普段の1/3しかないわけですから、人工呼吸で普段の肺活量と同じだけの空気を送り込んでも、余りますよね、ということ。

だから、人工呼吸の量も普段の呼吸量の1/3程度で十分なわけです。

だからこそ、こうした理屈を理解して、理性で質の高い人工呼吸をコントロールすることが必要ですね。


日本で混在する2つの蘇生ガイドライン(JRC/AHA)の謎

先日、2月18日に実施された第108回看護師国家試験のBLSに関する出題を巡って話題になっているようですね。

呼びかけに反応のない人に対するBLSはとして医療従事者として優先度の高いものはどれか?、ということで、気道確保、胸骨圧迫、人工呼吸、除細動が選択肢として挙げられています。
 
これを心停止ケースと仮定するか、現段階は意識障害と捉えるかで意見が別れているようです。
 
正解は開示されていないので予想の域を超えませんが、AHAガイドラインとJRCガイドラインの違いをついた絶妙な出題だったとの見方もあるようです。

出題者の意図はわかりかねますが、この件で、2つの蘇生ガイドラインの混在、という日本国内に潜んでいた問題が浮き彫りになったのは間違いないようです。

そこで今日は蘇生ガイドラインの成り立ちについて解説します。

「国際ガイドライン」というものは存在しない

蘇生ガイドラインは国際的なものと思われている節がありますが、実はそうではありません。蘇生ガイドラインは国ごとに違います。

日本の蘇生ガイドラインはJRCガイドラインと呼ばれています。日本蘇生協議会(Japan Resuscitation Council)のホームページ から PDF で無料閲覧できるほか、JRC蘇生ガイドライン2015 として書籍 でも出版されています。

一方、BLS横浜でも開催しているAHA講習は、American Heart Association が作ったアメリカ合衆国の蘇生ガイドラインに準拠した講習プログラムです。

アメリカ心臓協会AHA救急心血管治療とCPRのためのガイドライン2015アップデート   日本蘇生協議会JRC蘇生ガイドライン2015

日本の医療者の大半はアメリカの蘇生ガイドラインで学んでいる

現実問題として、日本国内で公募講習として開催されている医療従事者向けの救急対応トレーニングのほとんどは、アメリカ心臓協会 AHA の BLS と ACLS です。

つまり、日本の医療者の多くが、自国のJRCガイドラインではなく、外国のAHAガイドラインで学んでいるというのが現状です。

日本国内では、自国と他国の2つのガイドラインが共存しているという不思議な現象がおきています。

国際コンセンサスと各国ガイドラインの成り立ち

国際ガイドラインなるものは存在しないと書きましたが、国際コンセンサス CoSTR と呼ばれるものはあります。

これは、国際蘇生連絡協議会という、各国の蘇生委員会が集まる国際会議で決められる合意事項、ガイドラインの骨子となるエビデンスに基づいた勧告です。

この国際会議で5年毎に国際コンセンサスが改定され、それに基づいて各国が自国用の蘇生ガイドラインを作るのです。

日本のJRCの場合、国際コンセンサスとガイドラインがほとんど同じ部分もあったりするのですが、基本的には国際コンセンサスとガイドラインは別ものです。

コンセンサスはエビデンスに基づいた国際合意ですので、基本的にはエビデンスがないことに関しては記載がありません。

しかし、エビデンスがないといっても対応ルールは作らないと臨床では動けない。

そこでエビデンスがない、もしくは弱い、などでコンセンサスにない部分は各国が自国の事情に合わせて穴埋めする必要があります。

そうしてできたのが国ごとの事情が加味された各国ガイドラインです。

ですから、エビデンスが強い部分については、国が違っても大きく変わることがない場合が多いのですが、エビデンスが低い部分ほど差異ができやすいともいえます。

日本においては、JRC蘇生ガイドラインとAHAガイドラインが共存しており、内容は大筋では変わらないのですが、例えば呼吸確認の方法のようなエビデンスデータがないことに関しては、ちょっとした違いが出ています。

こうした違いがあると、どっちが正しいの? という議論になりがちですが、医学的な視点で言えばどっちでもいいというのが答えでしょうし、国の基準という点で考えれば、日本国内ではJRCガイドラインを優先すべきなのは言うまでもありません。

医療従事者国家試験においてはJRCガイドライン

医学的にはどっちでもいいところなので、治療方針に関して裁量権を持った立場である医師は自由に判断します。

その他の医療スタッフに関しては、ガイドラインの更に先にある病院内の対応マニュアルや方針に従った行動を取るべきでしょう。病院としてAHAガイドラインを採用しているであればAHAでいけばいいし、JRC準拠ならJRCといった具合です。

 

さて、今回の話の発端は看護師国家試験でした。

日本国の国家試験ですが、この場合、JRCガイドライン準拠で考えるべきでしょう。いくら巷でAHAガイドラインが優勢であったとしても日本がアメリカのガイドラインに従ういわれはこれぽっちもないわけですから、頭をJRCに切り替えないといけません。

今回の国家試験問題で医療関係者がざわついているのは、AHAガイドラインで考える故に迷路にはまり込んでいたり、そもそもガイドラインが複数あって自分が知っているものと国試で求めているものが違っていたという衝撃のようです。

ここは後で論じますが、日本の蘇生教育を考える上では、大きな落とし穴であり、学校教員や救命法のインストラクターの指導姿勢にも課題があることが露呈したのではないでしょうか?

臨床的には、つまり医学的にはどちらでもいいわけですが、医療系学生の国家試験対策としては、JRCとAHAの違いを認識して、学校の授業などはJRC準拠でいかないといけない、というなのでしょう。

なぜ日本では2つの蘇生ガイドラインが混在しているのか?

さて、今回の看護師国家試験で露呈した日本における蘇生ガイドライン混在の問題ですが、なぜこんなことになってしまったのでしょうか?

歴史的な推移を見ると仕方ない部分はあるのかもしれませんが、現状として、日本の蘇生ガイドライン準拠の講習が展開されていない、というのが問題の根源です。

日本には日本独自のガイドラインがあるのに、それに基づいた医療者向け講習会となると極めて限定的なのが現状です。

日本救急医学界のICLSが、JRCガイドライン準拠の医療従事者向け救命処置研修ですが、公開講座としてはあまり開講されず、ディレクター資格を持ったドクターが院内研修としてやっていることが多く、つてのない一般医療者が救命処置を学ぼうと思ったら、地域でオープンコースを開催しているAHAトレーニングサイトに頼るしかないのが現状です。

本稿ではこれ以上は言及しませんが、ガイドラインだけがあっても、それを普及するための媒体や手段がセットで用意されていないと、現実的な運用は難しいようです。

一方、市民向けの救命法教育で言えば、消防も日本赤十字社といった組織だった普及団体があるため、ほぼ完全にJRCガイドライン準拠で固まっているわけで、組織立った教育普及の重要性は明らかです。

せっかく立派なガイドラインがあるのに、それが広まらず、国家試験にも影響している現実、大きな課題です。


中学校での心停止事案、人工呼吸を巡る裁判

救命処置を巡る訴訟に関する報道があったのでクリップしておきます。

心肺蘇生法において人工呼吸の省略の是非を問う裁判に関する報道記事

(NHK大分NEWS Web 2019年2月14日付)

 

2016年の人工呼吸省略に関する判例

争点のひとつとして「心臓マッサージだけで、人工呼吸は行わず、救命措置が十分でなかったなどの過失があった」としている点に注目しました。

これは2016年の仙台での判例として、11歳の子どもの救命処置に人工呼吸をしなかったのは過失であるとの判決が出たことと関係あるのかもしれません。

 

人工呼吸をしなかったことが過失と認定された裁判例

 

2016年のケースは、胸骨圧迫のみのCPRをしたのは診療所の看護師でした。

医療従事者と学校教職員では、責任の度合いが違うかもしれませんが、裁判長が引き合いに出した日本国内のJRC蘇生ガイドラインでは、小児BLSに関しては医療者と学校教職員は区別されていません。

この裁判結果を見たときに、近い将来、学校教職員に対する裁判でも人工呼吸の有無が争点化されるのではないかと予想していたところでした。

今回のケース:小児BLSなのか成人BLSなのか

今回のケースでは、中学3年生ということで、蘇生ガイドラインの区分で言ったときには、小児ではなく、成人として判断される可能性が高いのではないかと考えます。

蘇生科学の上では、成人と小児の境目は、思春期を迎えたか どうかで判断します。

思春期前の小児では、呼吸の未熟さが残っている故に呼吸原性心停止を疑います。そのため小児BLSでは人工呼吸の省略は推奨されていないのですが、今回は中学3年生です。

それに報道を見るかぎり「不整脈を起こした倒れ」とあり、心原性心停止が示唆されています。

このことから人工呼吸をしなかったことを過失とまで言えるのかは、ガイドライン的にも結果論としても難しいのではないかと考えます。

裁判所の判決が気になるところです。

 

体力テスト死亡訴訟で学校側争う

02月14日 12時18分

3年前、大分市にある私立中学校で男子生徒が体力テストの最中に倒れて亡くなった事故をめぐり、生徒の両親が、学校側には体調の確認を怠るなどの過失があったとして合わせて4800万円余りの損害賠償を求めた裁判が14日から始まり、学校側は争う姿勢を示しました。3年前、大分市にある私立岩田中学校の3年生だった柚野凜太郎さんは、体育の授業中に体力テストで走っていた際、突然、不整脈を起こして倒れ、心肺停止の状態で病院に運ばれましたが、2日後に亡くなりました。

これについて、柚野さんの両親は、担当教諭が体調の確認を怠ったほか、心臓マッサージだけで、人工呼吸は行わず、救命措置が十分でなかったなどの過失があったとして、学校と担当教諭に対し、合わせて4860万円余りの損害賠償を求める訴えを起こしています。

14日から大分地方裁判所で審理が始まり、学校側は訴えを退けるよう求めました。
詳しい主張については今後、書面を提出して明らかにするとしています。

この事故の対応をめぐって学校側が立ち上げた有識者の外部調査委員会は、報告書の中で、安全の配慮に問題があったと指摘した一方で、死亡との因果関係は不明だとしています。

NHKニュース:https://www3.nhk.or.jp/lnews/oita/20190214/5070003010.html


AHA eCard ー 日本とアメリカのデザインの違い

2019年に入って、日本国内のAHAトレーニングセンターでも修了証(プロバイダーカード)を電子認証の eCard に切り替えるところが増えてきているようですね。

AHA eCardデザインの日米の違い

BLS横浜は米国TCの eCard を発行しています


BLS横浜で2018年10月以降、BLSプロバイダーコースとACLSプロバイダーコースを受講いただいた方には 米国USトレーニングセンターの eCard で資格発行しており、米国の最新型のプロバイダーカードですよ、とご案内していました。

これまではカードの表面にQRコードがついているカードを見たら、日本国内ITCではなく、米国USトレーニングセンターで受講した証拠みたいな側面もありましたが、今後はそうは言えない状況になりつつあります。

そこで今日は、アメリカ合衆国で発行された eCard と日本の国際トレーニングセンター(ITC)が発行した eCard の違い、見分け方をご紹介します。

裏面に印字された発行トレーニングセンター名と住所

プロバイダーカードでもeCardでも裏面には、発行トレーニングセンター名と住所が記載されています。トレーニングセンター名は英語表記なのでパット見では分かりづらいかも知れませんが、住所を見れば JAPAN なのか USA なのかは一目瞭然です。

日付表記の違い

米国のTCでは、日付は数字で月/日/年の順に印字されます。例えば写真のような 2/1/2019 は2月1日を意味します。これが日本のITC発行の場合は、1 Feb. 2019 という表記になります。

発行日と有効期限表記

なぜかはわかりませんが、発行日と有効期限を示す英語表現が日米で違っています。

米国 Issue Date / Recommended Renewwal Date(発行日/更新推奨日)
日本 Date Completed / Expiraion Date(完了日/失効日)

おそらく資格としての位置づけが日米で違うことに関係しているのでしょうか?

eCardコードの記載

米国の eCard にはないのですが、日本のITC eCard には、eCardコードが印刷されています。

eCard Code は、eCard に固有の番号で、このコードをインターネット上の確認サイトに入力すると、雇用者などが資格の有無や有効期限をチェックできるという番号です。

カード型ではなく、賞状タイプのeCardには、このコード印字されているのですが、なぜか米国ではカードには記載されていません。

色の違い

写真を見比べてもらうとわかると思いますが、ハートマークの色味が少しだけ違っています。この2つは同じプリンタで印刷しているので、はっきりと違いがわかりますが、実際のところは色で違いを見分けることは難しそうです。

QRコードの密度

これはパット見でもわかる違いですね。

QRコードを読み取ると、eCard の証明ページに入れますが、日米で使っているシステムが違いますので、そのせいではないかと思います。

資格としての違いはありませんが…

これまでは、日本のITC発行でも、US-TC発行でもプロバイダーカード自体はまったく同じもので、裏面の発行元表記くらいしか見分けるポイントはありませんでしたが、eCard になってからは、完全に区別されるようになったみたいです。

だからといって資格としての意味合いは、少なくとも日本では変わらないと思いますが、ちょっとした珍しさ感ということで、BLS横浜の公募講習では、今後も基本的に US eCard を発行していきます。


ターニケット(止血帯)&血液感染講習 in 横浜

先週の金曜日、「ターニケット(止血帯)&血液媒介病原体」講習と題したオリジナル講習を開催しました。

この4月から、日本の救急法の中でも市民に向けて軍用ターニケットの指導が始まるということで、それに先駆けてファーストエイド指導員クラスの方たちと止血帯教育の課題と展望を考えようという企画。

当初はBLS横浜の単独企画でしたが、開催の直前にオファーがあり、外部からターニケットの専門家2名を迎えて、10名の参加者の皆様と有意義な時間を作ることができました。

今回、サポートに来てくださったのはフランス陸軍で衛生兵として活躍されていた野田力さん。

ご自身のフランス軍での体験で著書もある有名な方です。Twitter(@NODA_Liki)でも情報発信されていて、日本国内でもターニケット講習や保安関係者向けの戦闘救護研修を開催しています。

もうお一人は米軍でファーストエイドなどの訓練教官をされている方。

フランス軍とアメリカ軍の立場から、お二人に戦場でのターニケットの使われ方や、戦地での状況をお話いただきました。

軍における止血帯を考える上では、止血帯で緊急止血をした後の衛生兵や軍医による2次治療と、その後の後方搬送のシステムがあってこそのもの、その救護システムの一部としてのターニケットの位置づけというのが見えてきます。

また「緊急」止血帯ということで、戦闘服の外にすぐ取れる位置に2つのターニケットを個人装備として常備しているということも、前提条件として重要な部分です。

軍としてのターニケットの教え方と、民間での使い方と教え方の違いがリアルに浮き彫りになったと思います。

その他、日本国内で止血帯普及に携わる立場の方の参加も複数あり、団体ごとの国内展開の内情と現状の一端も知ることができました。

現時点、詳説できない非公開情報もあるため、具体的な言及は避けますが、米軍、仏軍での実際や、ターニケットの歴史、ファーストエイドガイドラインの推移、日本国内の情勢、ターニケットの国内流通経路、医学的な知見、アカデミック・ポジション、政治的な問題などを総合してくると、どうしても不自然に見える日本でのターニケット教育の急展開、「いきなり感」の背後にあるものが見えてきたように思います。

ターニケット自体の有用性は疑いはないと思っています。

少なくとも以前に教えられていたような三角巾と止血棒を使ったようなやり方とは比べ物にならないくらい現実的です。

しかし、止血帯の使い方を誰が学ぶべきなのか? が問題です。

誰が使うのかが定義されなければ、教育展開できません。

器具としてのターニケットの巻き方を教えるだけなら簡単。しかし、それを使用するという意思決定のプロセスを習得させるためには心肺蘇生法とは比べ物にならないくらいの高度な医学的な教育が必要となります。

ターニケットで止血したあとの対応を、「システム」として考えたときに、状況・目的がはっきりしない人たちには教える必要がないというか、教えようがない、というのが現時点での私たちの理解です。

最後に軍関係の方たちも含めてのある程度の共通意見として上がっていた危惧について紹介して締めたいと思います。

「ファッションとしてターニケットを持ち歩く人たち。止血帯以前に心肺蘇生法はできるんだろうか?」


「質の高いCPR」の評価指標 BLSとACLSの違い

今日は横浜で BLSプロバイダーコース でした。

受講者さんから質問があったのは、胸骨圧迫の深さについて。

BLSプロバイダーコースでは、基本的には成人傷病者の胸骨圧迫は「少なくとも5cm」と教えています。

大人であっても体格差はあるし、実際のところどうなのか? というのが質問の趣旨。

体格差があっても5cmでいいの?

このことを考える上で大切なのは、BLSはあくまでもBasicなレベルであるという点です。標準化されている、つまりなるべく幅広く適応できるように平均化されたものであるという点を理解しておく必要があります。最大公約数的にこうしておけばいいんじゃない? という程度にまとめられています。

体重何キロ以上だと深さ何センチで、何キロ未満だったらどれくらい、という区分もできるのかもしれませんが、あえてそのようにはしていません。

BLSレベルでは、そのような細かなカスタマイズは期待されていない、とも言えます。

とりあえずは細かいことは考えずに、言われたとおりにやってくれればいい、というのが本質的なコンセプトです。とにかく単純化しています。

胸骨圧迫の目的は冠動脈灌流圧を15mmHg以上に保つこと


しかし、体格差などの個別性に着目するのも大事です。ACLSプロバイダーコース では、そこも含めて学びます。

そもそも胸骨圧迫の目的は何なんでしょうか?

血流を生み出すため、です。特に冠動脈灌流圧が心拍再開と相関していますので、第一義的には、冠動脈灌流圧を15mmHgより高いレベルに保つのが、質の高いCPRの要件となります。

そのための平均的な指標が、


  • 少なくとも5cm
  • 100〜120回/分
  • リコイル
  • 中断を最小限に

 
というわけですが、上記は絶対的なものではなく、あくまでも平均的な指標です。

いま目の前でCPRを受けている傷病者にとって、本当にそれでいいのかどうかは、結局のところ蘇生中に冠動脈灌流圧を測ってみなければわかりません。

しかし、現実問題、冠動脈の血圧なんて測れない! そこで、ACLSの中では、冠動脈灌流圧が15mmHgに達していることを類推するための代理指標という考え方が出てきます。

冠動脈灌流圧15mmHgの代理指標


  • 大動脈拡張期圧 20mmHg
  • 呼気終末二酸化炭素分圧 10mmHg

 

血圧のうち、拡張期圧が冠動脈灌流圧と相関することがわかっています。そこでA-Lineの拡張期圧が20mmHgあれば、冠動脈灌流圧も15mmHgはあるだろうと考えられます。

また蘇生中の二酸化炭素排出量は循環に依存しています。そこで呼気中のCO2の値が10mmHgを超えていれば十分な灌流があると考えられるのではないか?

このように質の高い胸骨圧迫を、5センチとか100〜120回とかで判断するだけではなく、きちんと定量的にコントロールしていこうというのが二次救命処置の考え方です。

BLSインストラクターなら知っておきたいACLS


このあたりのことは、二次救命処置に関わる人以外であっても、BLSインストラクターは知っておいてもいいかもしれません。

一般にACLSプロバイダーコースは医師・看護師・救急救命士など、二次救命処置に携わる人以外は受講対象となっていませんが、BLSを教える立場の人であれば、学ぶ価値・意味はあるのではないかと考えています。