PEARS®を知ると看護業務の仕方が変わる

BLS横浜でも提供しているアメリカ心臓協会のPEARS®プロバイダーコース。

PEARS®を受講した看護師さんからは、「日々の仕事の仕方が変わった」という感想をいただくことが多いです。

PEARS®は、BLSやACLSと同じ急変対応研修のひとつと思われがちですが、そこで身につけるスキルは急変時だけに使うものではありません。ここがPEARS®とBLS/ACLSの大きな違いです。

PEARS®コースで学ぶのは、「酸素化と灌流」という人間(動物)が生きる基本的なしくみとそれが破綻するメカニズムを理解すること。そして、その変化を先読みして、予兆を探す訓練、さらに他者を巻き込み、救命の連鎖をつなげることで患者の安定化を図る(心停止を予防する)ということです。

通常の医療現場における観察は、現状維持を確認することがメインで、ある意味、「変わらない」ということを前提に見ていることが多いのではないでしょうか。

しかし、この視点を「変わるかも、、、こういう症状が出てくるかもしれない」に変えると、あたりまえですが、「気づく」レベルが上がります。

なにかあったら報告してください、とはよくいいますが、その「なにか」がわからないから、見落としてしまうのです。

その点、PEARS®を勉強すると、生命維持が破綻しかけてくると、人体にどんな変化が現れるかがわかるようになります。

そうなると、それらの「症状が出ていない」ことを確認するのが日々の観察の視点となるのです。

変化なしというのは、予想される症状が出現していないということです。この考え方は看護師教育ではあまり教えられることがない部分かもしれません。そんな思考をPEARSのシミュレーションから身につけることができるようになるのです。

 

これが、おそらく日々の業務の仕方が変わった、という感想につながってくる部分なのではないかと思っています。

看護師の記録では、「著変なし」といった現状維持を示す記載をよく見かけますが、病態から懸念される悪化傾向がはっきり頭の中にあれば、「○○は見られない」といった具体的な記載に変わるかもしれませんし、記録として残すアセスメントも、もっと焦点化された内容になるかもしれません。

先読みができるということ。

大抵の場合は、懸念していたことが起きずに終わることが多いと思います。

しかし、そこで「こんなことがあるかも」と考え、その生理学的身体的変化をイメージして、予測的に関わっていくようになると、日々の仕事の取り組みがまるで違ったものになる可能性があります。

 

例えはうまくないかもしれませんが、オフィスビルの入り口に立っている警備員を想像してみてください。今日もなにもないんだろうなと思いながら立っているのと、「もしかしたらあの人はテロリストかもしれない」と常に考えて立っているのでは、仕事の密度は違いますし、仕事が終わった後の達成感も違うかもしれません。

今日も暇だったなと思って終わるのか、今日も何事もなく仕事を負えられたと思えるのか。

 

PEARS®は、医療現場にいる臨床家としての基本姿勢や考え方にも大きなインパクトを与える可能性を秘めています。

 

PEARS®プロバイダーコース


2017年 BLS横浜講習開催実績

今日は、12月31日。

2017年の講習開催実績を取りまとめてみました。

 

今年は、ACLSプロバイダーコースや、BLSインストラクターコースが新たに刷新されたこともあり、力をいれて開催していました。

また今年は保育園からの小児BLSやエピペンの依頼講習が多い年でもありました。

東京都内や神奈川、千葉などへの出張講習だけで6回ほど保育園にお邪魔させてもらいました。

また、BLSやPEARSトレーニングサイト設立支援で、地方への出張講習も多く、1-2ヶ月に1度は飛行機に乗っていたような気がします。

幸い、横浜という地は、AHA講習を手がける団体が10近くあり、BLS講習を受けようと思ったら選択肢が沢山あります。

しかし、関東圏外に目を向けると、医療者としては基礎技術であるBLSにしても、気軽には学べる環境ではないことが珍しくはありません。

地方からの要請で現地に赴き、お話を聴く中で強く感じた点です。

そこで来年度は、時間の許す限り、関東圏以外の出張講習を増やしていきたいと思っています。

経費的には、BLSやACLS、PEARSであれば、受講者おおむね4名から6名が集まれば、出張講習が可能です。せっかく行くなら、それと併せて地域で求められるミニセミナー(心電図や急変対応の観察のポイント、エピペン、CPR指導員向け勉強会など)も展開できれば、、、ということで、お気軽にお声がけ下さい。

横浜での新展開としては、なかなか手がつけられず進んでいなかったAHA Heartsaver Pediatrci First Aid CPR AEDコースのレギュラー開催や、G2015版のPEARSプロバイダーコースへの着手、またPALSプロバイダーコース開催、ACLSインストラクターコースなども2018年度は手がけていきたいと思っています。

無料の復習参加も歓迎していますので、今年度、講習に参加くださった皆様も引き続き2018年度もよろしくお願いいたします。


医療者向けBLS講習と、市民向け心肺蘇生法講習は違います

BLS横浜は、心肺蘇生法教育に関しては下記の3つのジャンルの講習を展開しています。

・一般市民向け
・業務上の対応責務がある市民向け
・医療従事者向け

一言に心肺蘇生法とかCPRと言っても、こうした3つの区分があり、それぞれ内容や教え方は違っています。

しかし、日本国内の一般的な救命法普及団体の動向を見ると、医療者向けと市民向けで団体そのもののカラーというか、対応領域がはっきり別れていて、市民向け講習もやりつつ、医療従事者向けの講習もしているというところは多くないように思います。

例えば、日本赤十字社や消防庁、MFAやEFRのプログラムは、一般市民もしくは対応責務のある市民向けのみで、医療従事者レベルの講習は展開していません。

逆に日本救急医学会のICLSやBLSは、医療従事者を前提としたものであり、市民向け教育は一切行っていません。

またアメリカ心臓協会(AHA)の活動拠点でも、市民救助者向けのハートセイバーコースや、一般市民向けのファミリー&フレンズ講習をレギュラー開催しているところは多くはありません。

 

もともと日本国内の市民向け救命講習のみを手がけている団体やインストラクターはいいのですが、日頃、医療従事者相手の講習をメインで指導している人が、たまに市民向け講習を依頼された場合に、いろいろ問題が起こりがちです。

医療従事者向け講習と、市民向け講習は違う、という認識と理解の問題なのですが、ややこしいところなので、整理しておきたいと思います。

1.市民向け講習では、脈拍触知は教えない

市民向けのCPR開始の判断は、「反応なし+呼吸なし or 死戦期呼吸」です。息をしていなければ循環も停まっていると考えます。ゆえに「補助呼吸 Rescue Breathing」という概念はありません。例えば溺水などで呼吸は停まったけど、まだ心臓は動いているという場合であっても、市民には胸骨圧迫をするように教えています。

この点、医療従事者は違和感を感じるかもしれませんが、考えてみれば、無脈性電気活動(PEA)は、血圧が低すぎるだけで心臓が動いているという状況でも、現に胸骨圧迫はしているわけですから、大きな問題ではありません。

2.圧迫の深さは6cmを越えない、ということは教えない

これは医療従事者向け講習であっても同じなのですが、ガイドラインに書いてあるからと言って、「6センチを越えるな」という指導はむやみには行いません。JRCガイドライン準拠では「約5cm」、AHAガイドライン準拠では「少なくとも5cm」とだけ指導します。

5cm以上かつ6cm未満と言われて、この幅1センチを正確に押せる人がいるか、という話です。そして6センチを越えるなと言われたら、人間心理としてどうしても浅くなります。強すぎる害より、弱すぎる害の方が問題ということで、指導書レベルでは、フィードバック装置を使わない限りは6センチを越えないという指導は行わないことになっています。

3.AEDの充電中に胸骨圧迫するのはNG

病院内で使う手動式除細動器の場合、心電図の解析後に患者から手を離した後、充電中のわずかな時間でも胸骨圧迫を再開するように強く推奨されていて、これは病院の現場でもだいぶ浸透してきています。

しかし AEDは別 です。この点は、ACLSプロバイダーマニュアルG2015の96ページにもはっきり書かれていますが、AEDは製品仕様に従うことが前提の道具ですから、AEDから胸骨圧迫再開の指示があるまでは触れてはいけません。

今現在、日本で認可されているAEDで、充電中に胸骨圧迫をするように促す仕様の機械はありませんし、胸骨圧迫を自発的な体動と誤検出して充電がキャンセルされるリスクがありますので、少なくとも市民向け講習や、医療者向けであっても不特定多数向けの一般講習でこのように教えるのは不適切です。

4.AEDでショック後は、ただちに圧迫再開ではなく、音声を聴くように指導する

これは前述のこととも関係しますが、AEDはその設計仕様に従って、つまり音声メッセージに従うことで正しく使用できる、というコンセプトの道具です。機種ごとに挙動が違いますから、講習で教えるべきことは、「メッセージを一生懸命聞いて、それに従う」という態度に関するスキルと言えます。

先回りして行動することを教えるのは、正しい態度とはいえません。

医学的な判断からすると、ショック後にただちに胸骨圧迫を開始するのは意味があることですが、本来は医師以外が使えない危険な道具を市民が使っていいという前提は「音声指示に従う」からこそ安全性が担保されているわけです、この点を尊重すべきです。

非常に稀ではありますが、日本では今でもG2000仕様の3回連続ショックするタイプのAEDが残っている可能性があります。ゆえに未知のAEDを使う可能性がある人向けの講習では、この点が特に重要です。

5.人工呼吸を省略してはいけない場合がある

市民向け救命講習と言えば、最近では、人工呼吸はまったく教えなかったり、指導したとしても「やらなくてもいいからね」と言った伝え方が多くなっているようです。しかし、このような指導スタンスは、見ず知らずの人を善意で助けるのが前提のバイスタンダーCPR講習にはいいのですが、例えば、幼稚園や保育園、小学校の教職員向け研修としては適切とは言えませんし、プールの監視員向けの救命講習では、間違いと言わざるを得ません。

子どもや溺水者など、低酸素による心停止が疑われるケースでは、胸骨圧迫のみを行っても、組織と細胞の酸素化は期待できません。血液に酸素を溶け込ませるための人工呼吸があるからこそ、胸骨圧迫の意味がでてくるからです。

人工呼吸の省略は、基本的にはCPR着手の心的障壁を減らすのが目的で、目の前で卒倒した成人傷病者にのみ適応されるということでスタートした概念です。これはバイスタンダーCPRの向上を目的としています。

ですから、保育士や学校教職員、プールの監視員などのような管理責任がある立場、つまり「バイスタンダーではない」人は、人工呼吸が心的障壁にならないように、きちんとしたバリアデバイスの準備と訓練をしておく必要があるということです。

このあたりの区別は講習会の導入の動機づけの部分でも、一般市民向け講習とは違ってくるはずです。

まとめ

以上、ざっと医療者向けBLS講習と市民向け救命講習の違いを中心に、指導員が注意すべき点をざっと取り上げてみました。

一般市民の受講者は、医師や看護師が教えてくれたことは、おそらく無条件で受け入れます。「お医者さんが言っていたんだから絶対に正しい」と信じ込みます。だからこそ、市民向け講習ほど慎重に取り組む必要がありますし、そこで市民にとっては不適切なことを教えてしまったり、誤解させてしまったら致命的です。

日頃医療従事者相手に教えているから、市民向けは簡単などと思っていたら大間違い。

指導員の力量としては、市民向け講習のほうが格段に難しく、高度な理解と指導力、対応力が求められるのです。

この他、今回は取り上げませんでしたが、日本版ガイドラインと米国版ガイドラインの違いも重要です。特に日頃、AHAインストラクターをしている人が、一般市民向けに教えるときに間違いやすい落とし穴もたくさんあります。

そういった意味で、国内で市民向け講習を手がける医療従事者インストラクターは、救急蘇生法の指針2015【市民用・解説編】 は必携、熟読の必要があるでしょう。日本国内の市民向け救命講習は、基本的にこの本を準拠として作られているという原本的な資料です。

BLS講習でもよく聞かれるようなQ&Aコーナーも充実しており、例えば「AEDの電気ショックって何ボルトくらい?」みたいな質問へのヒントも載っていて、読み物としても普通に勉強になります。


看護学生さんから見たPEARSプロバイダーコース

BLS横浜主催の PEARSプロバイダーコース with シミュレーション を受講してくださった看護学生さんから、感想を頂きました。

看護学生の実習前のトレーニングにも最適なPEARSプロバイダーコース

このときは、現役の看護師さん4名と、救急救命士さん1名、そして看護大学4年生の学生さん1人という6人編成。

そんななかで、学生さんが感じたこととは、、、

 

受講前は、他の受講者の方は臨床経験を積んだ上での受講で、学生の自分が参加するのは早すぎるのではないかと不安に思っておりました。

ですが、実際受講してみてPEARSで学ぶ体系的アプローチの方法は、小児だけでなく成人にも通ずる部分が多数あり、(第一印象による評価、ABCDEによる一次評価の方法など)これらの概念を実習へ行く前に知っておきたかったと感じました。

私は実習中、報告を行うことが苦手でした。

観察から得た情報を適切に他者に伝えていくことが重要であることは理解していましたが、いざ報告となるとあれもこれも…と情報を盛り込んでしまい、上手く報告することができていませんでした。

PEARSプロバイダーコースの中で、SBAR を用いた報告のシュミレーションを行いましたが、A-B-C-D-E評価を用いることで、どこに問題が生じているのかつかみやすく、おのずと報告の方向性を見出すことに繋がりました。

学生のうちに受講することは決して性急なことではないと感じています。

実習に行く前の基礎看護学や成人看護学などを学んだ段階など、もっと早い時期にPEARSを受講しておくと、基礎と実際の看護の結びつきがより理解でき、思考過程のみならず、実践に繋がる看護をより深めることに繋がったのではないかと感じました。

いずれにせよ、就職前にPEARSを学んだことは私にとって大きな収穫となりました。

 

本格的な病院実習の前に習得しておけば良かった、という感想でした。

BLSより難しい高度な内容、というイメージが強いかもしれませんが、PEARSは緊急事態の対応を学ぶというよりは、日々の観察の仕方を学び、そこで気づいたことをどう医療実践に活かしていくのかという、看護師としての業務を学ぶ講習と言えるかもしれません。

 

こんな学生さんの声もあり、医学科、看護学科、救急救命士学科などの医療系学生のみなさんが参加しやすいような学生限定PEARSプロバイダーコースを企画しています。

一般の医療従事者に混じって学ぶことでの学びもあると思いますが、緊張せずに等身大で学びたいという学生さんは、ぜひどうぞ。

 

【学生限定】 PEARS®プロバイダーコース
医療系学生(医学、看護、救急救命)向け特別版

2018年1月6日(土) 横浜


吸気性喘鳴→上気道閉塞が分かったらどうする?

PEARSプロバイダーコースは、生命危機に陥った原因が呼吸のトラブルか、循環の問題かを考え、それぞれ「タイプ」を判定することで、適切な安定化の介入を行い、目の前で命を落すのを防ぐ方法を学ぶプログラムです。

診断(判定)することが目的ではありません。ゴールはその先にあります。

PEARSで、生命危機の判定ができて、目の前にいる人が上気道閉塞だとわかったとしても、判定しか学んでいないと、「案の定、窒息で目の前で命を落としました」ということになってしまいます。何のために判定をするのか? 介入をするためです。

PEARSで学ぶ介入は一般論であっては、学んでいないに等しいと言っても過言ではありません。職種や、職場環境、訓練の程度によって、できることは変わってくるからです。

医師ならアドレナリンの筋注をするかもしれませんが、看護職はまずは医師に報告して指示を取り付けなければなりません。

救急救命士は救急車内にアドレナリンは積んいても、それを注射することは許されていません。また養護教諭も、本人がエピペンを持っていない限りは注射できません。

であれば、どうするか?

 

アナフィラキシーによる上気道閉塞への介入はアドレナリン筋注と知っていても、それぞれの立場に応じてどう行動するかはまったく違うということこそが重要です。

ですから、「アナフィラキシーによる上気道閉塞→アドレナリン筋注」という一般論を闇雲の教えるのではなく、ここに向けてあなたはどう行動しますか? という点を各自に考えてもらう必要があるのです。

この部分が如実に浮き彫りになるのが、シミュレーション・トレーニングの効用です。

座って他人事としてのディスカッションをするのではなく、(仮想訓練ながら)当事者として、自分の問題として考え行動することからの学び。

現場に自分を投入するからこそ気づき、学べる点が、机上の思考訓練とは違います。

それこそが重要です。

 

アナフィラキシーによる上気道閉塞という生命危機状態。そこで注射用のアドレナリンがない、もしくは使えない状況だったらどうするのか? それでも当事者となれば対応しなければならないのです。ここでなにもできないと立ち尽くすのか、少しでも効果がありそうなことをやってみる、は、大きな違いです。

 

まとめとしては、受講者の個々の実行動につながる学習でないと、それは趣味としての勉強に近いものであり、実務上の研修とはいえない、ということです。

「わかる」と「できる」は違います。この隔絶はあまりに高いハードル。

このハードルを低くするのがシミュレーションの目的です。

 

アナフィラキシーによる上気道閉塞。これままさに学校教職員向けのエピペン講習でも言えることですが、さらに1つ付け加えると、自分で助けようと思うのではなく、システムとして助ける方法という視点に立つことも重要です。学校システム、消防や病院という救急対応システムとの協働をどうするか?

自分の手で、決定打となる救命処置ができないとしても、救命の連鎖というシステム概念の中で、自分がどんな役割をはたすのかという視座に立てば、なにもできないということは絶対にありません。


1月にBLSプロバイダー【更新】コースを開催します

来年の1月からBLSプロバイダー【更新】コースを開始します。

これは、BLSインストラクターマニュアルで規定されている Challenge Option が12月から解禁されることに伴っての新企画です。

Challenge Option とは、一言で言えば、BLSの実技試験と筆記試験に合格すれば、それだけでプロバイダーカードの取得(更新)ができるという特例制度。

コースDVDを視聴したり、段階的な練習をすることなく、いきなり実技試験、そして筆記試験という展開になりますので、所要時間としては1時間程度で終わります。そして費用も廉価にできます。

日頃、BLSを実施していて技術的にしっかりとBLSプロバイダースキルを持っている人が、資格認証を更新したいという場合に使われる制度です。

日本では、資格としてBLSプロバイダー・ステイタスを維持し続ける必要がある職業はあまりありませんので、米国ほど需要はないかと思いますが、今回、試験的に2018年1月に2回、設定してみました。

強いて言うなら、ACLSプロバイダーコースやPALSプロバイダーコースを受講したいけど、そのときにはBLS資格が切れてしまう、という人には需要があるかなと思っています。(もっともAHAルールとしては、ACLS受講にBLS資格が必要とは規定されていませんので、BLS横浜でACLSを受講する際には、BLS資格は不要です)

Challenge Option の条件はかなり厳しめです。

 

1.インストラクターによる指導や練習は行わない
2.試験を受けるチャンスは1回だけ
3.再試験はない
4.実技試験か筆記試験のいずれかが不合格だった時点で終了となる

 

受講から2年近くたって、それだけのスキルと知識を保持している方は、そうそういないかもしれません。

だからこそ、その名の通り、Challenge なんでしょうね。

挑戦してみたい方は、ぜひどうぞ。

 

2018年1月9日(火) 10:00~11:30
かながわ県民センター(横浜駅徒歩5分)

2018年1月18日(木) 18:30~20:00
地球市民かながわプラザ(本郷台駅徒歩5分)

詳細はBLS横浜ホームページより → http://bls.yokohama

 

実技試験前に、自主練習できる時間を30分ほど確保しています。テキストに載っているスキルチェックリストをよく見てイメージトレーニングの上で、この練習時間を活用してもらえば、あながち無理な話でもないかもしれません。


マンガで学ぶ「急変対応コースPEARS」

先日、姉妹サイトのチャイルドライフェス横浜主催の「PEARSプロバイダーコース with シミュレーション」講習にメディアの取材が入ったのですが、その記事が完成しました。

 

 

看護roo!
急変時に使えるアセスメント技術「PEARS」

「PEARS」は急変時に使えるアセスメント技術! 成人看護にも役立つ考え方が満載です。 特徴は、ナースが感じる「何かおかしい」を根拠に結びつけられること。 第一印象から評価まで。思考フローをマンガでわかりやすくご紹介します!

https://www.kango-roo.com/sn/a/view/5113

 

ディスカッションで、「気づき」のポイントと認知スキルを高めるだけではなく、マネキンを前にチームでアセスメント&介入するシミュレーションを通して、現場で第一発見者になる可能性が高い看護師の行動力を高めるのがSim-PEARS。

なかなかハードルが高い印象をお持ちの方が多いかもしれませんが、看護職としては臨床に立つ以上は知っておくべき基礎的な能力と言っても過言ではありません。

そんなPEARSがマンガでわかりやすく説明されています。28枚に渡る大作です。ぜひご覧ください。


PEARSの体系的アプローチは、ガイドライン2015でこう変わります

まだ公式な日本語訳はされていませんが、G2015のPEARS/PALSの体系的アプローチはこんな形に変わります。

ぱっと見た感じは、以前のG2010版の方がすっきりしていてわかりやすい印象です。PEARSに関しては、日本語への移行はまだ1-2年は掛かるかと思いますので、当面はG2015暫定コースとして継続していきます。

第一印象の中身も、表現は変更されていますが、実は、これG2005版に戻っただけ。BLS横浜で受講された方にはなにも目新しいことはないかと思います。ご安心ください。

一言でいえば、第一印象での評価項目「呼吸」が消えて、「外観:appearance」に変わったのですが、これは一次評価の呼吸の評価と紛らわしかったからじゃないかと思っています。

BLS横浜のPEARSを受講してくださった方たちは、第一印象の呼吸評価と、一次評価の呼吸評価は意味合いが違うということはよく理解くださっていることと思います。

まだ患者に触れる前の第一印象の段階で、しかも相手が乳児のこともあるPEARSでは、パッと見の意識の評価は、単に開眼しているかどうかという話ではありません。

筋緊張や注視の具合など、意識というよりは、見た目によって判断していくものです。

 

そこでG2005時代には、乳児の外観(意識状態)のパっと見の判断のポイントとして、TICKLSという憶え方がありました。

 

結局、5年経って、このTICLSに舞い戻ったというわけです。

 

この点、G2005時代からPEARSと関わってきたBLS横浜としては、G2010でC-B-Cの評価に変わってからも、本質的にconsciousness:意識をappearance:見た目として捉え、教えてきましたので、今までも今後もなんら変わるところはありません。

 

 


PEARSは難しい? 看護師と看護学生での違い

PEARSプロバイダーコース を受講した看護師さんは、「難しい!」とおっしゃる方が多いです。この難しさはなんなのか? 恐らく病態生理の理解を含めた論理的思考に対する難しさなのだと思います。

病院業務の実務では、まず動くことが求められます。パターン認識と条件反射に近いと言っていいかもしれません。

考えることより、動けることが優先されます。

それゆえに、置いて行かれがちな、「なぜ?」を突き詰めるのがPEARSの体系的アプローチ。

これまでの臨床で培ってきたノウハウとは、違う切り口だからこそ、戸惑い、難しさを感じるのではないでしょうか?

 

PEARSプロバイダーコースは、看護の学生さんもよく受講にいらっしゃいますが、「現場でのやり方」に染まっておらず、かつ、判断のよすがとなる解剖生理や病態生理の知識がフレッシュな学生さんのほうが、しっくりとモノにしていくような印象もあります。

網羅的に学んでいく基礎医学。学校で教えられているときには、それがどう看護実践に活きてくるのかイメージがしづらいかもしれません。しかし、PEARSを学ぶことで、それらの基礎理解が現場で活用できるということをダイナミックに体感できるのではないかと思います。

そういった意味で、学生のうちにPEARSを知っておくと、将来的な伸び代が大きく変わってくる可能性を秘めています。

PEARSでの学びが難しいいかどうかは、現役の看護師さんと、看護学生さんでは、印象がまったく違ってもおかしくない、と思います。

 

臨床経験のあるナースでさえ難しいのだから、学生には早すぎる、ということは絶対にありません。

 

【医学・救急救命・看護学生限定】
PEARSRプロバイダーコース


PEARSフォローアップセミナー開催報告

台風が通り過ぎていった今日、横浜で「PEARSフォローアップセミナー」でした。

AHA-PEARSプロバイダーコースを修了した人たちを対象とした勉強会。

PEARSの体系的アプローチを臨床で活用するために、シミュレーションで経験値を上げる目的で開催しました。

PEARSを受講したトレーニングサイト/トレーニングセンターは不問の公募講習だったため、BLS横浜での修了生以外からもご参加いただけました。

当初は、医師への報告と指示受け、介入のシミュレーションをひたすら繰り返す展開にしようとも思っていましたが、「呼吸障害とショックの理解」へのニーズが高いことに気づき、前半でこの部分に時間をかけました。

 

PEARSは思考を養うプログラム ー 理解が重要

PEARSプロバイダーコースは、BLSやACLSとは違って、アルゴリズムで機械的に動くことを教える研修ではありません。

白黒つけがたい事象にどう立ち向かっていくという、「思考」を養うプログラムです。

そのためには病態の理解は欠かせません。

テキストにはいちおう説明は書されているのですが、非常に端的にコンパクトにまとまって書かれているため、サラッと読み過ごしてしまって、きちんと腑に落ちる形で理解できるかというとなかなか難しいものがあります。

講習中は非常にタイトな時間枠で進むため、理解は事前学習で求める部分であり、講習会場でフォローアップするのは困難です。

例えば、

・呼気喘鳴と呼気延長はなぜ起きる? なぜそれが下気道閉塞の兆候なの?
・なぜ上気道閉塞では吸気時喘鳴が起きるの?
・循環の評価で、脈拍の触れを中枢と抹消の2箇所で確認するのはなぜ?
・呻吟はなぜ起きる?
・ショックで橈骨動脈の触れが弱くなるのはなぜ?
・血液分布異常性ショックでは手が温かいことがあるのはなぜ?
・神経学的評価で、瞳孔径と対光反射、血糖を測定して、それをどう活用する?

などなど。

今回のフォローアップセミナーでは、こうした「なぜ?」をじっくり掘り下げて考えてみました。

例えば、小児の肺組織病変(肺炎など)を判定するポイントとして出てくる「呻吟(しんぎん)」。

テキストには、

呻吟は小児が声帯が半ば閉じた状態で息を吐いた結果生じる。呻吟することで気道内圧が上昇して末梢気道や肺胞を開いた状態に保つことができる。酸素化や換気を改善するための努力なのである。

PEARSプロバイダーマニュアル p.32

と書かれています。

これを見て、なるほど! と合点できる受講者は多くはありません。

このことを理解するためには、肺組織病変(肺炎)によって、肺胞周囲がどのような状態に陥ってしまっているのかイメージできていなければなりません。

肺実質(つまり肺胞周囲)が炎症を起こして水っぽくなって、肺胞から完全に空気が抜けて虚脱すると、ぺたっと張り付いてしまって、表面張力で張り付いて、次の吸気時に開きにくくなって呼吸がしにくくなる。

それがわかっていれば、テキストの言葉も理解できるかもしれません。

しかし、さらには、炎症を起こすとどうして水っぽくなるのか? という炎症の病理を理解していないと、これも難しいかもしれません。

そこまで基礎の基礎に立ち返って説明している時間はありません。かといって、テキストを読むだけの事前学習では到底フォローできないこの部分。

 

実はBLS横浜のPEARSプロバイダーコースでは、この部分もある程度解説はしているのですが、日頃の講習の中ではあまり時間を割けないという事情もあり、悩ましいところでもありました。

今回、このあたりを時間をかけてディスカッションすることができ、これはこれで、PEARSとは切り分けた「生命危機の病態生理」というテーマの対話型セミナーにしてもいいのかもしれないと感じました。

参加者の声として、きちんと病態生理に立ち返って学べる意義という点はいくつも聞かれたことから、今後、検討していきたいと思っています。

 

 

SBARの論理構造を理解すると違う

体系的アプローチのシミュレーションに関しては、日頃のPEARSでも「報告」にフォーカスを当てているのですが、報告ツールSBARについては、もともとはAHA教材の守備範囲でないため、それほど時間をかけた解説や練習はしていません。

そこを、今回は、第一印象による介入から導入してみました。

バックグラウンド(B)で何を伝えるのか、この言葉尻からだとわかりにくいのですが、SBARの論理構造を理解すれば、スッキリ明快です。(このあたりの話は ブログの過去記事 で詳しく書きました)

そうしてやってみると、感じるのは、SBARは報告ツールであると同時に、思考ツールであるという点です。

報告して医師に何をしてもらいたい、どんな指示をしてほしいという点が明確になりますので、手順に従って漫然とアセスメントをするのではなく、意図をもったアセスメントになるのです。

 

PEARSプロバイダーコースは、もともとがかなり盛りだくさんな内容。

こうしたフォローアップセミナー以外にも、PEARSの事前学習会のようなものも企画して、この価値ある学びを形にするためのサポートはもっと積極的に行っていく意義がある、そんなことを感じた勉強会でした。