BLS横浜は、心肺蘇生法教育に関しては下記の3つのジャンルの講習を展開しています。
・一般市民向け
・業務上の対応責務がある市民向け
・医療従事者向け
一言に心肺蘇生法とかCPRと言っても、こうした3つの区分があり、それぞれ内容や教え方は違っています。
しかし、日本国内の一般的な救命法普及団体の動向を見ると、医療者向けと市民向けで団体そのもののカラーというか、対応領域がはっきり別れていて、市民向け講習もやりつつ、医療従事者向けの講習もしているというところは多くないように思います。
例えば、日本赤十字社や消防庁、MFAやEFRのプログラムは、一般市民もしくは対応責務のある市民向けのみで、医療従事者レベルの講習は展開していません。
逆に日本救急医学会のICLSやBLSは、医療従事者を前提としたものであり、市民向け教育は一切行っていません。
またアメリカ心臓協会（AHA）の活動拠点でも、市民救助者向けのハートセイバーコースや、一般市民向けのファミリー＆フレンズ講習をレギュラー開催しているところは多くはありません。
講習内容と受講対象のミスマッチという問題
もともと日本国内の市民向け救命講習のみを手がけている団体やインストラクターはいいのですが、日頃、医療従事者相手の講習をメインで指導している人が、たまに市民向け講習を依頼された場合に、いろいろ問題が起こりがちです。
医療従事者向け講習と、市民向け講習は違う、という認識と理解の問題なのですが、ややこしいところなので、整理しておきたいと思います。
1．市民向け講習では、脈拍触知は教えない
市民向けのCPR開始の判断は、「反応なし+呼吸なし or 死戦期呼吸」です。息をしていなければ循環も停まっていると考えます。
ゆえに「補助呼吸 Rescue Breathing」という概念はありません。例えば溺水などで呼吸は停まったけど、まだ心臓は動いているという場合であっても、市民には胸骨圧迫をするように教えています。
この点、医療従事者は違和感を感じるかもしれませんが、考えてみれば、無脈性電気活動(PEA)は、血圧が低すぎるだけで心臓が動いているという状況でも、現に胸骨圧迫はしているわけですから、大きな問題ではありません。
2．圧迫の深さは6cmを越えない、ということは教えない
これは医療従事者向け講習であっても同じなのですが、ガイドラインに書いてあるからと言って、「6センチを越えるな」という指導はむやみには行いません。
JRCガイドライン準拠では「約5cm」、AHAガイドライン準拠では「少なくとも5cm」とだけ指導します。
5cm以上かつ6cm未満と言われて、この幅1センチを正確に押せる人がいるか、という話です。
そして6センチを越えるなと言われたら、人間心理としてどうしても浅くなります。強すぎる害より、弱すぎる害の方が問題ということで、指導書レベルでは、フィードバック装置を使わない限りは6センチを越えないという指導は行わないことになっています。
3．AEDの充電中に胸骨圧迫するのはNG
病院内で使う手動式除細動器の場合、心電図の解析後に患者から手を離した後、充電中のわずかな時間でも胸骨圧迫を再開するように強く推奨されていて、これは病院の現場でもだいぶ浸透してきています。
しかし AEDは別 です。この点は、ACLSプロバイダーマニュアルG2015の96ページにもはっきり書かれていますが、AEDは製品仕様に従うことが前提の道具ですから、AEDから胸骨圧迫再開の指示があるまでは触れてはいけません。
今現在、日本で認可されているAEDで、充電中に胸骨圧迫をするように促す仕様の機械はありませんし、胸骨圧迫を自発的な体動と誤検出して充電がキャンセルされるリスクがありますので、少なくとも市民向け講習や、医療者向けであっても不特定多数向けの一般講習でこのように教えるのは不適切です。
4．AEDでショック後は、ただちに圧迫再開ではなく、音声を聴くように指導する
これは前述のこととも関係しますが、AEDはその設計仕様に従って、つまり音声メッセージに従うことで正しく使用できる、というコンセプトの道具です。
機種ごとに挙動が違いますから、講習で教えるべきことは、「メッセージを一生懸命聞いて、それに従う」という態度に関するスキルと言えます。
先回りして行動することを教えるのは、正しい態度とはいえません。
医学的な判断からすると、ショック後にただちに胸骨圧迫を開始するのは意味があることですが、本来は医師以外が使えない危険な道具を市民が使っていいという前提は「音声指示に従う」からこそ安全性が担保されているわけです、この点を尊重すべきです。
非常に稀ではありますが、日本では今でもG2000仕様の3回連続ショックするタイプのAEDが残っている可能性があります。ゆえに未知のAEDを使う可能性がある人向けの講習では、この点が特に重要です。
5．人工呼吸を省略してはいけない場合がある
市民向け救命講習と言えば、最近では、人工呼吸はまったく教えなかったり、指導したとしても「やらなくてもいいからね」と言った伝え方が多くなっているようです。
しかし、このような指導スタンスは、見ず知らずの人を善意で助けるのが前提のバイスタンダーCPR講習にはいいのですが、例えば、幼稚園や保育園、小学校の教職員向け研修としては適切とは言えませんし、プールの監視員向けの救命講習では、間違いと言わざるを得ません。
子どもや溺水者など、低酸素による心停止が疑われるケースでは、胸骨圧迫のみを行っても、組織と細胞の酸素化は期待できません。血液に酸素を溶け込ませるための人工呼吸があるからこそ、胸骨圧迫の意味がでてくるからです。
人工呼吸の省略は、基本的にはCPR着手の心的障壁を減らすのが目的で、目の前で卒倒した成人傷病者にのみ適応されるということでスタートした概念です。これはバイスタンダーCPRの向上を目的としています。
ですから、保育士や学校教職員、プールの監視員などのような管理責任がある立場、つまり「バイスタンダーではない」人は、人工呼吸が心的障壁にならないように、きちんとしたバリアデバイスの準備と訓練をしておく必要があるということです。
このあたりの区別は講習会の導入の動機づけの部分でも、一般市民向け講習とは違ってくるはずです。
まとめ
以上、ざっと医療者向けBLS講習と市民向け救命講習の違いを中心に、指導員が注意すべき点をざっと取り上げてみました。
一般市民の受講者は、医師や看護師が教えてくれたことは、おそらく無条件で受け入れます。「お医者さんが言っていたんだから絶対に正しい」と信じ込みます。だからこそ、市民向け講習ほど慎重に取り組む必要がありますし、そこで市民にとっては不適切なことを教えてしまったり、誤解させてしまったら致命的です。
日頃医療従事者相手に教えているから、市民向けは簡単などと思っていたら大間違い。
指導員の力量としては、市民向け講習のほうが格段に難しく、高度な理解と指導力、対応力が求められるのです。
この他、今回は取り上げませんでしたが、日本版ガイドラインと米国版ガイドラインの違いも重要です。特に日頃、AHAインストラクターをしている人が、一般市民向けに教えるときに間違いやすい落とし穴もたくさんあります。
そういった意味で、国内で市民向け講習を手がける医療従事者インストラクターは、救急蘇生法の指針2015【市民用・解説編】 は必携、熟読の必要があるでしょう。日本国内の市民向け救命講習は、基本的にこの本を準拠として作られているという原本的な資料です。
BLS講習でもよく聞かれるようなＱ＆Aコーナーも充実しており、例えば「AEDの電気ショックって何ボルトくらい？」みたいな質問へのヒントも載っていて、読み物としても普通に勉強になります。
