ファーストエイド一覧

ダンスで学ぶ手洗い ジュネーブ大学病院編

コロナウイルス感染拡大で、手洗いの重要性がこれほどクローズアップされた時代はないというくらいに人々の衛生意識が高まっている今日このごろ。

あらゆる感染対策の中で最も効果的と言われるのが、手洗い です。

しかし、医療現場であっても、なかなか遵守率があがらない悩みの種でもありました。

私たちは、正しい手洗い法を幼稚園とか保育園の時期に教わっているはずです。しかし医療従事者に限って見ても、世界的な正しい手洗いの遵守率の平均は40%程度と言われています。

感染の経路と原因がわかっていて、対策もわかっているけど、守れない世界の医療者たち。

そんな中、数年前にジュネーブ大学病院が発表した「手洗いダンス」の動画が話題となりました。

医療者であれば、誰もが手洗いの必要性はわかっているのです。

でも、習慣化できない。

そこで、別の切り口で正しい手洗いを定着させようという取り組みです。

一処置一手洗い

医療現場では、過度な手洗いによって肌荒れを起こしてしまうのが問題となっており、目に見える汚れがないかぎりは、保湿成分が入ったアルコール製剤での手指衛生を勧めています。

その頻度は「一処置一手洗い」とも言われますが、患者に触れる前と触れた後。

遅滞なく手指衛生できるようにアルコール製剤のマイボトルを持ち歩くことが推奨されています。

基本に忠実であればいいだけ。

それだけなのですが、小さな頃から習慣化されたものを変えていくのは難しいようです。

 

この手洗いダンスを、医療現場でどのように広げていくか、という実践編の続編動画がこちら。

今回のコロナウイルス騒動で、医療者の間でも市民の間でも「正しい手洗い」がだいぶ定着してきたように思います。

コロナウイルスが収束した後でも、これが習慣として残っていくことを期待しています。


出血のファーストエイドと感染防護

命に関わる出血、数リットル単位の出血は、心肺停止に準じる緊急事態です。

すぐに止血処置をする必要があります。

時間との戦いと言って過言ではありませんが、胸骨圧迫とは違って、サクッと始められるようなものでもありません。

 

数リットルの出血している現場を想像してみてください。

血の海・・・動脈性の出血なら、文字通り血しぶきが吹いているかもしれません。

大出血の現場

 

安全確保できるまでは傷病者に取り付けない

血液は感染源、危険なハザードです。

安全確保をしない状態で近づいてはいけないというのが救急法の原則。

急いで止血のための駆け寄りたいという思いと、感染防護を着実にするまでは接触できないというジレンマ。

この意思決定と準備を抜きにして、圧迫止血や緊縛止血(ターニケット)の技術だけを教えるのはナンセンスです。

日本の市民向けファーストエイドとしては、手袋の装着と脱着でさえ、ほぼ浸透していない状況を考えると、無防備の市民が積極的に出血対応に入ろうとすること自体に無理があるのではないかという気すらします。

業務中のファーストエイド・プロバイダーのように、標準予防策を備えた状態でない限り、出血と対峙しようとすると感染事故が起きるのは必至と言っても過言ではないでしょう。

去年から市民への救急ターニケット教育が始まっていますが、動脈性の出血や数リットルに及ぶような大出血を想定したトレーニングでは、感染防護具(PPE)の脱着法も含めていないと、絵に描いた餅ですし、むしろリスクを生み出す危険な研修になってしまいます。

ターニケット使用にはどこまでのPPEが必要か?

標準レベルのファーストエイドであっても、手袋は必須です。そしてその正しい外し方ができるのは、米国労働安全衛生局OSHAでも法的に定められている最低ラインです。

まず、この時点でクリアしている日本のファーストエイド講習がどれだけあるでしょうか?

ターニケットを使うために必要な個人用感染防護具PPE

それに加えて、噴出する出血に立ち向かうわけですから、アイシールド(防護メガネ)とマスクは欠かせませんし、出血量を考えたら防護ガウンも必要です。命に関わる出血を想定する以上、自分の服を汚さずに処置できる可能性は限りなく低いです。

更には、床に倒れている傷病者の足にターニケットを巻く場面を想像してみてください。

救助者は膝をつくなどして、顔を下向きにしている姿勢をイメージしてください。

女性など、髪が長い場合、髪が垂れて血液がつく恐れはありませんか?

場合によっては、感染防護具としてのキャップ(帽子)も必要です。髪に血がついたら洗えませんし、乾燥した血液粉が目・口・鼻に入るリスクが生じるからです。

さらには血の海になった中に足を踏み入れていくわけです。靴に血がついたらどうなるか? 屋外ならまだいいですが、屋内だったら歩くたびに感染源を広げていくことになります。

病院の手術室で使っているようなシューズカバーの準備も決して大げさではありません。

そう考えると、テキスト通り、標準予防策を講じてターニケットを使おうとなると、手術室でのフル装備と同じレベルのPPEを装着しろ、ということになるわけです。

さらには医療従事者の感染対策研修でやるような、これらのPPEを安全に脱ぐ、外すためのトレーニングも欠かせないと思います。

標準予防策感染防護具PPEフル装備

フル装備の感染防護具(理想はマスクも)
AHA Heartsaver Bloodborne Pathogens student workbookより

 

ターニケットを使うことを想定している人は、そこまで考えて準備をしているでしょうか? ターニケット1本しか持っていないとしたら、完全に茶番です。

またターニケットの使用法を教えている指導員は、そこまでリアルに状況を考えていますか?

 
 

ファーストエイドの原則と、リアリティのある現実的な研修をマジメに行わないと危険なのが出血対応。

こうした感染防護の教育や準備ができない、というのであれば、素人は危険を冒さず、119番通報するという現実主義に根ざした対応を指導すべきでしょう。


体育中に鉄棒から落ち重度まひ 男性と両親が福井県を提訴

学校での応急救護を巡る裁判のニュースがありました。

 

体育中に鉄棒から落ち重度まひ 男性と両親が福井県を提訴

福井新聞 2019年12月30日

 
鉄棒からの転落、動けない状態で頚椎損傷の可能性があったのに、「無理に体を起こした、首をもんだ、頭部を固定をせずに搬送した」ことで、現在は首から下が不自由で車椅子生活になっているとのこと。

体を起こしてしまう、頭部の固定をしない、というのは、知識がないバイスタンダー対応では現実によくあることで、直感的な対応ということで理解もできますが、「首を何度ももみ」というのはまったく謎です。

この部分を見るとうっかりミスという雰囲気には感じられません。

頭頸部外傷のファーストエイド

神経系のトラブルは、呼吸と循環についで優先度の高い重要項目です。

この場合のファーストエイドは、処置というよりは、観察の視点と判断・意思決定が重要です。(つまりテクニカルスキルではなく、ノンテクニカルスキルの部分です。)

一言で言えば、動かすか、動かさないか。

原則は、「動かさない、プロ(救急隊)に任せる」ですが、ちょっと頭をぶつけただけで119番なのかというと、現実問題困ってしまいます。

この線引は難しく、重症な場合は症状を例示できますが、軽症の判断が難しいところです。

動かさず、119番の場合

少なくとも下記のような症状があったら、極力動かさずに119番、とは言えると思います。

(転落等で頭頸部を強打した可能性がある場合で、かつ)

  • 気絶・反応なし
  • 意識障害(放心状態や錯乱)
  • 動けない
  • めまい
  • 吐き気、嘔吐
  • 頭痛
  • 痙攣
  • 物が二重に見えたり、閃光が見える
  • 手足にしびれや麻痺がある

クビより優先するべきもの

ただ、絶対に動かすな! ではない点、注意が必要です。

これは傷病者を評価するときの「体系的アプローチ(A-B-C-D-E 評価)」の話になりますが、神経系の優先順位は、気道、呼吸、循環の後であるという理解が重要です。

上記症状で嘔吐を上げていますが、天井向きで倒れていて、嘔吐してしまったら息がつまります(気道の問題)。

この場合は、頸(神経系)が懸念されても、気道確保のほうが優先されます。

症状がない場合

傷害を示す明らかな症状がない場合は、動かしていいのか? というと、これもまた難しい問題です。

手足のしびれがないということで神経症状がなかった場合、脊髄の損傷はないだろうとは考えられても、脊髄を覆うようにしてある骨(脊椎)に損傷がないとは言い切れないからです。

事故による脊椎損傷の多くは、事故そのもので発生するよりは、事故後の取り扱い(処置や搬送)によって起きるほうが多いとも言われています。

事故そのものでは脊椎損傷でとどまっていて、脊髄までは影響がなくても、無理に起こしたり動かすことで、折れた骨がずれて神経を傷つけてしまうことがあるということです。

そのため、「高エネルギー外傷」と考えられる場合は、症状がなくても背骨が傷ついていると考えて動かさないという原則があります。

なにをもって高エネルギー外傷と考えるか、ですが、ファーストエイド対応では、シチュエーションからの直感的な懸念ということになってしまうかもしれません。

明らかな転落、跳ね飛ばされた、背中から落ちた、頭をぶつけて大きな音がした、etc.

判断に自信がなければ、とりあえず動かさずにすぐ119番して指示を仰ぐ、ということに尽きるのかもしれません。(ただし自発呼吸があることと気道閉塞がないことは必ずチェック)

しかし、スポーツ指導員など、あらかじめ頭頸部外傷が強く想定される立場の人は、体系的アプローチを含めて、きちんとファーストエイドを勉強してある程度の判断ができるように備えておくことは必要と思います。


救急対応における記録の重要性

一般市民向けの救命講習と、救護責任がある人向けの救命講習が一緒ではいけないポイントは多々ありますが、今日は「記録」について取り上げます。

BLS横浜の業務プロバイダー向け講習、例えばBLSプロバイダーコースや、ハートセイバーCPR AEDコース、またはエピペン&小児BLS講習などに参加したことがある方は、時間という点が強く印象に残っているのではないでしょうか?

シミュレーションで実感する記録の重要性

これらの講習ではシミュレーション訓練を入れており、最終的には現場に到着した救急隊員に情報を報告して引き継ぐまでを行ってもらっています。

そこで救急隊員役に聞かれることが、時間です。

CPRを始めた時間、エピペン注射をした時間、AEDで除細動をした時間など。

救急隊員役に聞かれて、初めて誰も時間を気にしていなかったことに気づきます。またAEDを解析した回数、実際にショックした回数なども、ほんの10分程度の間の話なのに誰も覚えていないことに皆さん愕然とします。

シミュレーションの前には、業務対応としては記録を残すことが大切、という点を聞いて頭でわかっていても、記憶に頼るのは限界があることに気づく瞬間です。

 

一般市民と違って、対応は現場で終わるわけではない

通りすがりの一般市民であれば、足を止めて救護に手を貸してくれた、胸を押してくれた、AEDを使ってくれたというだけで、たいへんありがたい話で、時間の正確な記録がないということは問題にはなりません。(できれば除細動の時間と回数の情報はほしいですが)

しかし、学校現場や福祉施設など、注意義務と説明責任が問われる場においては、記録は極めて重要です。

・いつ、何が起きたのか?
・いつ、何を行ったのか?(その判断の根拠)
・その結果、どうなったのか?

事態は刻一刻と変化していきます。その変化は自然の流れかもしれませんし、場合によっては救助者が何かを行った結果かもしれません。

それが時系列で記録されていることが重要で、時系列がはっきりしないと、因果関係が逆になってしまったり、「謎」が生まれます。

暴言を覚悟で単純化して言うと、謎が多く、はっきりしないと、真実を明らかにしたいということで裁判にもつれ込むリスクが上がります。

記憶はあてにならない

人間の記憶は怪しいもので、隠すつもりはまったくなくても、時間が経つにつれて、自信が無くなってきたり、周りの話を聞く中で別の事実が合成されてしまうことは珍しくありません。良くない例ですが、冤罪事件のように記憶が捏造されてしまう例もあります。

だからこそ、学校や福祉施設での救急対応では記録が重要なのです。

エピペン注射や除細動の時間のように、救急隊や病院での処置に直結するような情報もありますが、事後のトラブル回避や、適切に対応したことの証拠としての側面を見過ごせません。

何を、誰が、どう書くか?

何をしたのかという点はその場にいた人の記憶に比較的残りやすいので事後でも記録に起こせますが、大事なことは前後関係と時間です。

施設内の対応であれば、ある程度の救護者人数はいることでしょう。3人目、もしくは4人目がいたら何をしたらいいか、という点で記録係を設定する妥当性をシミュレーションの振り返りで検討してもらっています。

また、記録して何を書いたらいいかという点も実は問題で、結論からすれば、定形書式としての記録用紙を職員間で検討してAEDやファーストエイドキットに入れておきましょう、という結論にたどり着くようなファシリテーションを仕込んでいます。

記録をつけることは非現実的? 不要?

無我夢中でもいいから、目の前の人にCPRをしてくれたら御の字という「一般市民向け救命講習」と違って、施設職員向け、特に学校や福祉施設での救命講習は、救命処置を練習させるだけでは不十分で、その中身は危機管理・安全講習です。

やったこともない不慣れな心肺蘇生法だけで手一杯で記録まで教えるなんて非現実的という指摘も耳にしますが、現実問題、この記録の不備によって対応した職員たちは後々まで尾を引いてしまっているわけです。

ファーストエイド教育では普通に記録の仕方を教えている

市民向け救命講習では、記録をつけると概念はないかもしれませんが、それはおそらく一般市民向けのバイスタンダーCPRに話を限定しているからで、ファーストレスポンダー向けのファーストエイドでは記録を取ることを教えるのは普通ですし、その書式も医療機関と同じSOAP形式を取り入れていることも珍しくありません。

事故対応ガイドライン、事故検証報告書の提言

また、事故対応ガイドラインや危機管理に関するマニュアルに目を向ければ、正確な記録を、というのは極めて常識的な話です。

例えば、保育業界に大きなインパクトを与えた平成28年の葉山町での保育園死亡事故の事故検証委員会報告書でも、記録の必要性については随所に取り上げられています。

 

現状のマニュアルには、医療機関の受診に至る具体的な手順や目安が、明確に記載されていない。また、症状の判断として、時間経過の項目がない。(P.16)

4.事故報告と事後分析
(1)記録本事故では、記録の不備が目立った。記録の方法や引継ぎについて大きな課題があることがうかがわれた。
 1.紙面による記録の在り方
 ●課題事故については、具体的な内容や時間経過を残すことになっているが、(中略)
 ▲改善策小さい事故でも、必ず事故としての記録を残す。傷病連絡票(見守り記録)の作成を徹底する必要がある。また、時間経過を軸として、何をしたか手当や観察記録を書く。(p.18-19)

(6)記録の在り方
 1.どのような傷病でも、必ず記録を残す。
 2.記録用紙には傷病発生時の記録のみではなく、時間の経過を追った症状を記録する。
 3.記録により収集した情報を精査し、職場内で共有する。
 4.事故報告の内容には、保護者の思いや訴えも記録する。(p.26)

 

通りすがりの善意の救命では、その瞬間に目前のできることを精一杯やれば表彰されるくらいの話になりますが、施設内での事故となれば、その後の事後処理というやっかいな問題が待っています。

特に事後処理においては、時間を含めたなるべく正確な記録の有無がその後の事態の展開を運命づけるものにもなることをきちんと認識しておくことは重要です。

危機管理・事故対応という大枠の中で、救命処置の部分だけを、簡便だからと言って一般市民向け救命講習をはめ込んでしまうことの問題性を考える必要があります。

その端的な部分が、例えば「記録」の概念の有無だと思うのです。


服に火がついたらどうする? Stop Drop & Roll !

昨日、名古屋の中学校での「服に火がついて大やけどをした」という報道がありました。焼けただれた腕の写真が公開されていて、印象に残っている方も多いかもしれません。

やけどのファーストエイドといえば、水で冷やす、の一言につきますが、今回のケースのように服に火がついた場合は、どうしたらいいでしょうか?

熱傷を冷やす云々のまえに、火を消さなければなりません。

水をかければ一石二鳥ですが、そんなにすぐに水が用意できるわけもなく、その間もどんどん燃え広がっていきます。

米国の一般教養 止まれ!倒れろ!転がれ!

こんな場合に、自分本人やまたそれを発見した人がどうしたらいいか、という点は、米国では、幼稚園の段階で子どもたちに教え込まれています。

キーワードは、Stop Drop and Roll.

Youtubeで検索すると、トレーニング動画がたくさん見つかります。

例えば、こんな感じ。(英語が苦手な方は、先送りして1分10秒あたりから見てみてください)

 

STOP

服に火がつくと、逃げようとして走ってしまいがち。すると風を受けて燃え広がるので、まずは立ちどまること。

もし、火がついて走り回っている人を見つけたら、自分はまず安全圏に避難しつつ、遠くから、「止まれ!」と叫びます。

Drop

炎は上に向かって広がっていきます。

炎や熱気を吸い込んで喉の奥をやけどすると、腫れてきて、呼吸困難がおきます。上気道閉塞という致命的な状態。だから地面に倒れて、頭や顔のやけどを防ぎます。

Roll

次に、地面を転がって、燃えている部分を地面にこすりつけるようにして火を消します。

この段階になると、救助者が近づくことができますので、厚めの衣類で覆って空気を遮断して消火を試みたり、可能であれば水を掛けるなどの救助活動を始められます。

火が消えたあと

服についた火が消えたら、水をかけて冷やしますが、熱傷範囲が広い場合は、冷やし過ぎも禁物。

粗熱が取れたあとは全身をくるんで保温します。できれば毛羽立った毛布よりは、災害時に使うようなエマージェンシー・ブランケット(アルミ箔のシート)など、皮膚に張り付かないようなものが理想的です。

また指輪などのアクセサリーがあれば、早めに外します。

このあと、どんどん腫れてきて、外せなくなるからです。

全身やけどに近い状態だと、そこから死に至るとしたら、皮膚の体温調整機能が破綻したことによる低体温症、焼けただれた皮膚からの水分漏出によるショック、バリア機能の破綻した皮膚から感染することでおきる敗血症などです。

やけど=氷水以外の冷たい水で冷やし続ける、ですが、範囲の広いやけどでは、その限りではないという点も知っておいてください。

 
 
以上、BLS横浜の ハートセイバー・ファーストエイド講習 でお伝えしている内容でした。


「大丈夫ですか?」 傷病者への声かけの仕方を考える

「大丈夫ですか?」

救命法講習ではおなじみの第一声ですが、この意味について少し取り上げてみようと思います。

 

意識ではなく、反応の確認

心停止を想定したBLS系の講習では「反応の有無」を見るために、肩を叩くなどの刺激をしながら、「大丈夫ですか?」などと声を掛けるように教えています。

これは「反応の有無」の確認であり、「意識」の確認ではありません。

このケースでは、意識はなくても、反応があれば「よし」と考えるからです。つまり生きている最低限の証拠があればいい、ということです。

意識という言葉の定義にこだわるとややこしくなりますが、簡単に言えば、呼びかけに返事がなく、意識がないと判断される状況でも、刺激に対して顔をしかめるとか、口を開こうとするとか、なんかしらのリアクションが返ってくれば、死んではいない、と判断できる、と考えます。

心停止が想定される状況の中で、反応の有無を確認するのであれば、呼びかけの内容はなんでもいいと思います。

 
「大丈夫ですか?」
「わかりますか?」
「どうしましたか?」
 

反応(リアクション)を誘発するような文言と刺激であればなんでもいいわけです。(両肩を叩くとか、片方だけでかまわないとか、額に手を当ててとか、そのあたりはエビデンスはなにもないです)

ファーストエイド対応における声掛けは?

呼びかけの仕方はなんでもいい。

心肺停止状態が想起されるような状態であれば、そう言えますが、明らかに生きている状態、特に会話やリアクションが得られそうな状況における声掛けになると、もう少し考えた方がいいかもしれません。

よく言われることは、

「大丈夫ですか?」

という声かけは良くないのではないか? という点。

大丈夫です、という根拠のない拒絶を誘発しないために

皆さんが、もし繁華街で転んでしまった場合を想像してみてください。足をくじいて痛い。そこに知らない人から「大丈夫ですか?」と声をかけられたら、反射的に「大丈夫です」と答えませんか?

本当に大丈夫かどうかは別として、ある程度意識がある一般的な日本人なら、他人に迷惑をかけたくない、もしくは恥ずかしい、という思いから、大丈夫と答えるケースが圧倒的かと思います。

大丈夫、という言葉には、軽く拒絶の意味があります。それを誘発するような声掛けは、救助者側の本位からするとあまり良くないのでは、ということです。

じゃ、なんて言う?

「大丈夫ですか?」と声をかける側は、大丈夫じゃないと思って声をかけるわけですから、言い方は工夫したほうがいいかもしれません。

この点、英語での言い回しはよくできているなと思います。

 
May I help you?
 

直訳すると、お手伝いをしていいですか? といった感じでしょうか?

手助けする許可を得るという態度。これは応急救護の基本マインドとして、大事な点だと思います。

押し付けではなく、あくまでも一人の人間としての傷病者の意思を尊重するというスタンスです。

日本語でいうなら、「どうしましたか? 手を貸しましょうか?」といった感じでしょうか?

相手の状況によるでしょうけど、

「お困りのようですが、なにか出来ることはありますか?」

など、普通の会話としてケースバイケースで変わっていくはずです。

自己紹介は大事!


ただ、やっぱりいきなり知らない人に声を掛けられれば、遠慮が生じるのが日本人ですから、そのハードルを下げるために必要なのが、自己紹介かなと思います。

医療従事者であることを名乗れば、安心して頼ってくれるケースが多いですし、AHAハートセイバー・ファーストエイドコース では、ファーストエイドプロバイダーであることを名乗るように教えています。

英語では、ファーストエイド・プロバイダーと言えば通じますが、日本だと、しっくりくる言い回しがないのが残念なところです。

 

「ファーストエイドの訓練を受けています」
 
「応急手当の心得があります」

 

日本語としては、いまいちですが、なんかしらの自己紹介はしたほうがいいでしょう。

せめて、名前を名乗ることで、怪しいものではない、というPRは必須かと思います。

 
ということで、傷病者へのファーストタッチである声掛けについて、BLS前提とファーストエイド前提の違いで考えてみました。


ターニケット(止血帯)&血液感染講習 in 横浜

先週の金曜日、「ターニケット(止血帯)&血液媒介病原体」講習と題したオリジナル講習を開催しました。

この4月から、日本の救急法の中でも市民に向けて軍用ターニケットの指導が始まるということで、それに先駆けてファーストエイド指導員クラスの方たちと止血帯教育の課題と展望を考えようという企画。

当初はBLS横浜の単独企画でしたが、開催の直前にオファーがあり、外部からターニケットの専門家2名を迎えて、10名の参加者の皆様と有意義な時間を作ることができました。

今回、サポートに来てくださったのはフランス陸軍で衛生兵として活躍されていた野田力さん。

ご自身のフランス軍での体験で著書もある有名な方です。Twitter(@NODA_Liki)でも情報発信されていて、日本国内でもターニケット講習や保安関係者向けの戦闘救護研修を開催しています。

もうお一人は米軍でファーストエイドなどの訓練教官をされている方。

フランス軍とアメリカ軍の立場から、お二人に戦場でのターニケットの使われ方や、戦地での状況をお話いただきました。

軍における止血帯を考える上では、止血帯で緊急止血をした後の衛生兵や軍医による2次治療と、その後の後方搬送のシステムがあってこそのもの、その救護システムの一部としてのターニケットの位置づけというのが見えてきます。

また「緊急」止血帯ということで、戦闘服の外にすぐ取れる位置に2つのターニケットを個人装備として常備しているということも、前提条件として重要な部分です。

軍としてのターニケットの教え方と、民間での使い方と教え方の違いがリアルに浮き彫りになったと思います。

その他、日本国内で止血帯普及に携わる立場の方の参加も複数あり、団体ごとの国内展開の内情と現状の一端も知ることができました。

現時点、詳説できない非公開情報もあるため、具体的な言及は避けますが、米軍、仏軍での実際や、ターニケットの歴史、ファーストエイドガイドラインの推移、日本国内の情勢、ターニケットの国内流通経路、医学的な知見、アカデミック・ポジション、政治的な問題などを総合してくると、どうしても不自然に見える日本でのターニケット教育の急展開、「いきなり感」の背後にあるものが見えてきたように思います。

ターニケット自体の有用性は疑いはないと思っています。

少なくとも以前に教えられていたような三角巾と止血棒を使ったようなやり方とは比べ物にならないくらい現実的です。

しかし、止血帯の使い方を誰が学ぶべきなのか? が問題です。

誰が使うのかが定義されなければ、教育展開できません。

器具としてのターニケットの巻き方を教えるだけなら簡単。しかし、それを使用するという意思決定のプロセスを習得させるためには心肺蘇生法とは比べ物にならないくらいの高度な医学的な教育が必要となります。

ターニケットで止血したあとの対応を、「システム」として考えたときに、状況・目的がはっきりしない人たちには教える必要がないというか、教えようがない、というのが現時点での私たちの理解です。

最後に軍関係の方たちも含めてのある程度の共通意見として上がっていた危惧について紹介して締めたいと思います。

「ファッションとしてターニケットを持ち歩く人たち。止血帯以前に心肺蘇生法はできるんだろうか?」


医療機器としてのターニケット(止血帯)を市民に教える上でのハードル

日本では、自衛隊でも東京消防庁でもCATと呼ばれるタイプのターニケット(止血帯)が正式納入されています。

これはもともと米軍の一般兵士用として戦地に置いて実績を上げてきた製品で、世界中でもっとも広く使われているものです。

軍用ターニケットCATの添付文書:医療機器承認

日本国内においてもCATは、一般医療機器として承認(PDF:別ウィンドウで開きます)を受けており、既成品としての止血帯は医療器具であるといって間違いありません。

軍用ターニケット止血帯

市民向け救急法講習で医療器具の使い方を教える

この4月から、日本赤十字社の救急法講習の中にも既成品としてのターニケットの使用法練習が含まれるということで、2005年まで教えていたような三角巾とボールペン等を使った手作り応急止血帯とは一線を画する新たなフェーズに突入したことになります。

一般市民に、医療機器の取り扱い方法を教えるという図式になるからです。

一般市民が医療機器を使って医療行為を行うことの妥当性と違法性の阻却理由。

本稿ではあえて結論は書きませんが、止血帯教育に関わる人であれば知っておかなければならない最重要事項と思います。

(医療者免許を持たない)消防職員がターニケットを使用する際の条件

考えるべき思考の入り口として、去年の3月に総務省消防庁が出したターニケット使用に関する通達文書を紹介しておきます。

消防職員によるターニケットを含む止血帯による圧迫止血について(PDF)

これは、各自治体の消防を所管する総務省消防庁が出した公文書で、医療従事者免許を持たない消防職員が止血帯(ターニケット)を使う場合の条件を2つ挙げています。
 

  1. 傷病者を医療機関その他の場所に収容し、又は医師等が到着し、傷病者が医師等の管理下に置かれるまでの間において、傷病者の状態その他の条件から応急処置を施さなければその生命が危険であり、又はその症状が悪化するおそれがあると認められること。
     

  2. 使用者が、以下の内容を含む講習を受けていること。
    • 出血に関連する解剖、生理及び病態生理について
    • 止血法の種類と止血の理論について
    • ターニケットの使用方法及び起こりうる合併症について

 
逆説的に言えば、これらの条件に合致しない場合は、医師法違反に抵触する可能性があるということです。

さらに言えば、消防職員に関しては、メディカルコントロールによる事後検証の必要性も示唆されている点にも注目できます。

つまり、きちんと教育を受けた立場であっても、その使用の妥当性については事後審査されるということです。

ターニケット使用の妥当性を客観的に評価・判断できること

条件1については、当たり前のことしか書いていないように見えますが、かなり重い内容となっています。

生命危機を評価し、ターニケットを使う必要性が「認められる」ことが条件だと書かれているからです。これは救助者が主観的に必要だと思った、というだけでは不十分で、事後検証においても妥当性が判断されるような客観的な情報を認識し記録しておくことの必要を示唆しています。

なぜターニケットを使うと判断したのか? 大出血だと思ったから、では通用しません。

評価するのに必要な教育はどの程度?

そのために条件2のような教育が必要となるわけですが、条件1を満たすためには、ただ講習を受けて話を聞きました、というだけでは足りるものではないというのは当然です。責任を持った判断ができるようになることが規定されているわけです。

東京消防庁では、すでにターニケットの配備が終わり、実稼働しているわけですが、事後検証においてはターニケット使用が妥当とは判断されなかった事例が出てきているとも聞き及びます。

そんな訓練された立場の消防職員にとってもハードルが高い医療行為であるターニケット使用を、一般市民に指導するという方向性。それがこの4月から決定事項として始まります。

どんな教育がどの程度の時間をかけて、どの程度の習熟度をゴールとして実施されるのでしょうか?

そんな問題提起として、本稿は締めるさせていただきます。

今後の動向については、引き続き追いかけていきます。


気道異物の窒息解除法-意識を失った後の方が取れやすい?

今日はBLSの範囲内から、喉にモノが詰まったときの解除法についての話題です。

まずはおさらいです。

誰かが喉にモノを詰まらせて、苦しがっているのを見つけたら、どうするんでしたっけ?

反応がある窒息者に対する気道異物除去法

  • ハイムリック法(腹部突き上げ法)
  • 背部叩打法
  • 胸部突き上げ法

 

米国ではシンプル化のためにハイムリック法しか教えていませんが、蘇生ガイドラインを見ると、ハイムリック法に加えて背部叩打法と胸部突き上げ法も列記されていて、どれもエビデンス的には優劣はないということになっています。

そして、どれかひとつではなく、複数の方法を試す必要があるかも知れないという記載もありました。

乳児の場合は、肝臓損傷のリスクから、腹部突き上げ法は推奨されず、一般的には背部叩打法5回と、胸部突き上げ法5回を交互に実施するように教えられているかと思います。

さて、ここまでは、皆さん、よくご存知のところなのですが、この先、異物が取れず、意識を失って反応がなくなった場合の対応については、曖昧なところではないでしょうか?

反応がなくなった場合の窒息解除法

ハイムリック法や背部叩打法をしているうちに、ぐったりと意識を失ってしまったら、そのまま継続は困難ですから、まずは床に寝かせます。

周りに人がいれば119番をお願いしますが、もし誰もいなければ、通報より優先して次の解除ステップに移ります。

それはなにかというと、傷病者を寝かせた状態で行なう胸部突き上げ法です。

窒息解除の胸骨圧迫は心臓マッサージとは違う

こういう言い方をすると、怪訝に感じるかも知れませんが、傷病者を寝かせて行なう胸部突き上げ法とは、すなわち胸骨圧迫のことです。

テキスト的には、「胸骨圧迫からCPRを始める」と書かれていますが、窒息で意識を失った直後は、まだ心臓は動いていますから、胸骨圧迫は血流を生み出すのが目的ではありません。

胸腔内圧を上げて、喉に詰まった異物を外に押し出そうとしているのです。

通常のCPRとの手順の違い

胸を押す目的は、窒息解除です。ですから30回押した後は、人工呼吸の前に口の中を覗いて、異物が目に見えるところまで上がってきていないかを確認しろという手順が追加されています。これが通常のCPRとは違う部分です。

異物が見えるところまで上がってきていなくても、30回も胸を押せば、それなりの空気圧がかかっていますから、異物が動いて気管内に隙間ができている可能性もあります。

ですから、その可能性にかけて、とりあえず人工呼吸の吹き込みをトライします。

少しでも隙間ができていて空気が入ればラッキーです。弱りかけて徐脈になっていた心臓に多少なりとも酸素を送り込めれば、心停止までの時間稼ぎができます。

空気が入らなければ入らないで、異物の位置がずれて隙間ができることを期待しつつ、また30回の胸部突き上げ(胸骨圧迫)を行っていきます。

通報と解除の試み、どちらが優先か?

2分の間、CPRと口腔内確認を続けてみても、奏功しない場合は、いちど手順をやめて119番通報を行い、あとは指令員の指示に従って救急隊到着まで、窒息解除の試みを続けることになると思います。

ここはAHAの小児BLSで教えている呼吸原性を疑った「目撃のない心停止」と同じで、通報よりも一刻も早い介入が優先されるところです。

119番をしたことがある人ならわかると思いますが、まずは住所を聞かれて、それから、何があったのかという状況を聞かれます。場合のよっては5分以上電話口に拘束されます。少なく見積もっても数分間。その間、息ができない状態が続いたらどうでしょうか? すでに意識を失うレベルまで酸素が減っている中で、さらに数分間放置したら、脳細胞のダメージがより深刻になります。

そこで、AHAガイドラインでは、呼吸原性が強く疑われる心停止や窒息の場合は、通報よりも窒息解除手順着手の方を優先しています。

この点で、日本のJRCガイドラインでは、いかなる場合でも通報が先と規定している点は、指導者レベルの人は知っておいて下さい。

反応がなくなってから、異物が除去できる可能性

さて、窒息解除法は、反応がある場合とない場合で2つのステップがあるのですが、もし目の前で窒息が発生した場合、どちらのステップの方が解除できる可能性が高いのでしょうか?

イメージ的には、意識を失う段階までいってしまったら、窒息解除も厳しいんじゃないかと感じるかも知れませんが、G2015版のBLSプロバイダーマニュアルには、興味深い記述が追加されています。

 

窒息状態にある傷病者が意識を失ったとき、咽頭の筋肉は恐らく弛緩状態である。これにより完全な/重度の気道閉塞が部分閉塞に変わる可能性がある。

BLSプロバイダーマニュアルG2015版、p.74

 

イメージできるでしょうか? 喉にモノが詰まって苦しがっているうちは全身がこわばっています。これにより喉のあたりもギュッと収縮する力がかかっているので、取れにくい状態です。

しかし、意識を失ってしまえば、ダランと脱力して筋肉が緩むため、異物が取れやすい状態になるのでは? ということなんです。

そのため、次のような文章が続いていきます。

 

さらに、胸骨圧迫により、少なくとも腹部突き上げと同程度の力が生み出され、異物の排出に役立つ可能性がある。

 

もしかしたら、意識を失った後のほうが、異物が取れやすいのかもしれない。

そう考えると、反応がなくなった後のCPRという窒息解除法もきちんと理解しておきたいですよね。

ということで、表題のようなタイトルにしてみました。

 

さらにワンポイントアドバイスをすると、窒息解除としてCPRを行なう場合は、胸骨圧迫から開始して下さい。

くれぐれも脈拍触知は行わないこと。

CPR開始というのを、心停止の認識から始めてしまうと、まだ脈がある可能性が大なので、肝心の胸骨圧迫ではなく、補助呼吸の手順に入ってしまう恐れがあるからです。

そのため、BLSプロバイダーマニュアルでも73ページの手順の中で、「胸骨圧迫からCPRをを開始する。脈拍は触知しない」とはっきり書いてあります。

 

以上、BLSプロバイダーコース の中で受講者のみなさんと確認している窒息解除のメカニズムの話でした。

プロフェッショナル向けのBLS講習では、「なぜ?」という理解が重要ですね。


「エピペン&小児BLS」講習は応用力を鍛えるプログラム

今日は、湘南のインターナショナル・スクールで「エピペン&小児BLS」講習でした。

 

これは単に「エピペン講習」と「小児心肺蘇生法講習」をくっつけただけではなく、その間をシームレスにつなげたBLS横浜オリジナル講習です。

この2つの間をつなぐのが、「生命危機の評価と観察の視点」です。

アナフィラキシーを起こした子どもがどのように命を落としていくか、またそこに「介入」することで、どのようにして生に向かって転じていくかを知れば、エピペン注射や気道確保、人工呼吸と胸骨圧迫の意味と必要性が理解できます。

その過程で体に起こる変化を見て、好転しているのか、悪化しているのかを予測して、介入し、観察・記録して救急隊員に引き継ぐこと。

こんな、エピペン講習だけ/BLS講習だけではない、新たな価値観で両者をつなげたのがBLS横浜の工夫です。

結局、「エピペン&小児BLS」講習の中身はファーストエイド講習の本質部分にかなり食い込んでいると言えます。アナフィラキシー・ショックとCPRを例題にして、末端技術にとらわれないファーストエイド的思考の理解を促したと言えるかもしれません。

その証拠に、この研修の後、受講いただいたインターナショナル・スクールの先生たち(特別な医療の知識がある方たちではありません)にこんな質問をすると、教えたわけではないのに自分たちで考えて答えを導き出せました。

 

「子どもが突然けいれん発作を起しました。痙攣が停まった後、意識がなさそうです。なにを観察して、どう行動したらいいですか?」

 

人が生きるしくみと死ぬしくみを理解すれば、痙攣のファーストエイドを勉強していなくても、問題の本質を考え、対応できるようになるのです。

実際のところ、けいれん発作の原因は、てんかんかもしれませんし、低血糖かもしれませんし、熱中症かもしれませんし、突然の心停止かもしれません。

病名を探ろうとすると、思考停止に陥ります。医師ではない人間がわかるわけありません。しかし原因は何であろうと、今は目の前に意識がない子どもが倒れているのです。そんな本質に気づけば、簡単です。

  • 呼吸確認をする → 10秒でよくわからなければCPR開始と119番
  • 呼吸をしていれば、気道確保(体位と口腔内確認)と119番、呼吸が停まらないか観察を続ける。余裕があれば転倒時の外傷チェック等
  • 呼吸が停まれば、CPR開始

基本的な考え方を「理解」すれば、ファーストエイドはそれほど難しいものではありません。

幅広い知識より、この本質部分を伝えていきたいと思います。

 

※「エピペン&小児BLS」講習は、次回、公募で6月12日(火)に開催します。若干名残席あります。 → BLS横浜ホームページ