今日はBLSの範囲内から、喉にモノが詰まったときの解除法についての話題です。
まずはおさらいです。
誰かが喉にモノを詰まらせて、苦しがっているのを見つけたら、どうするんでしたっけ？
反応がある窒息者に対する気道異物除去法
- ハイムリック法（腹部突き上げ法）
- 背部叩打法
- 胸部突き上げ法
米国ではシンプル化のためにハイムリック法しか教えていませんが、蘇生ガイドラインを見ると、ハイムリック法に加えて背部叩打法と胸部突き上げ法も列記されていて、どれもエビデンス的には優劣はないということになっています。
そして、どれかひとつではなく、複数の方法を試す必要があるかも知れないという記載もありました。
乳児の場合は、肝臓損傷のリスクから、腹部突き上げ法は推奨されず、一般的には背部叩打法5回と、胸部突き上げ法5回を交互に実施するように教えられているかと思います。
さて、ここまでは、皆さん、よくご存知のところなのですが、この先、異物が取れず、意識を失って反応がなくなった場合の対応については、曖昧なところではないでしょうか？
反応がなくなった場合の窒息解除法
ハイムリック法や背部叩打法をしているうちに、ぐったりと意識を失ってしまったら、そのまま継続は困難ですから、まずは床に寝かせます。
周りに人がいれば119番をお願いしますが、もし誰もいなければ、通報より優先して次の解除ステップに移ります。
それはなにかというと、傷病者を寝かせた状態で行なう胸部突き上げ法です。
窒息解除の胸骨圧迫は心臓マッサージとは違う
こういう言い方をすると、怪訝に感じるかも知れませんが、傷病者を寝かせて行なう胸部突き上げ法とは、すなわち胸骨圧迫のことです。
テキスト的には、「胸骨圧迫からCPRを始める」と書かれていますが、窒息で意識を失った直後は、まだ心臓は動いていますから、胸骨圧迫は血流を生み出すのが目的ではありません。
胸腔内圧を上げて、喉に詰まった異物を外に押し出そうとしているのです。
通常のCPRとの手順の違い
胸を押す目的は、窒息解除です。ですから30回押した後は、人工呼吸の前に口の中を覗いて、異物が目に見えるところまで上がってきていないかを確認しろという手順が追加されています。これが通常のCPRとは違う部分です。
異物が見えるところまで上がってきていなくても、30回も胸を押せば、それなりの空気圧がかかっていますから、異物が動いて気管内に隙間ができている可能性もあります。
ですから、その可能性にかけて、とりあえず人工呼吸の吹き込みをトライします。
少しでも隙間ができていて空気が入ればラッキーです。弱りかけて徐脈になっていた心臓に多少なりとも酸素を送り込めれば、心停止までの時間稼ぎができます。
空気が入らなければ入らないで、異物の位置がずれて隙間ができることを期待しつつ、また30回の胸部突き上げ（胸骨圧迫）を行っていきます。
通報と解除の試み、どちらが優先か？
2分の間、CPRと口腔内確認を続けてみても、奏功しない場合は、いちど手順をやめて119番通報を行い、あとは指令員の指示に従って救急隊到着まで、窒息解除の試みを続けることになると思います。
ここはAHAの小児BLSで教えている呼吸原性を疑った「目撃のない心停止」と同じで、通報よりも一刻も早い介入が優先されるところです。
119番をしたことがある人ならわかると思いますが、まずは住所を聞かれて、それから、何があったのかという状況を聞かれます。場合のよっては5分以上電話口に拘束されます。少なく見積もっても数分間。その間、息ができない状態が続いたらどうでしょうか？ すでに意識を失うレベルまで酸素が減っている中で、さらに数分間放置したら、脳細胞のダメージがより深刻になります。
そこで、AHAガイドラインでは、呼吸原性が強く疑われる心停止や窒息の場合は、通報よりも窒息解除手順着手の方を優先しています。
この点で、日本のJRCガイドラインでは、いかなる場合でも通報が先と規定している点は、指導者レベルの人は知っておいて下さい。
反応がなくなってから、異物が除去できる可能性
さて、窒息解除法は、反応がある場合とない場合で2つのステップがあるのですが、もし目の前で窒息が発生した場合、どちらのステップの方が解除できる可能性が高いのでしょうか？
イメージ的には、意識を失う段階までいってしまったら、窒息解除も厳しいんじゃないかと感じるかも知れませんが、G2015版のBLSプロバイダーマニュアルには、興味深い記述が追加されています。
窒息状態にある傷病者が意識を失ったとき、咽頭の筋肉は恐らく弛緩状態である。これにより完全な／重度の気道閉塞が部分閉塞に変わる可能性がある。
BLSプロバイダーマニュアルG2015版、p.74
イメージできるでしょうか？ 喉にモノが詰まって苦しがっているうちは全身がこわばっています。これにより喉のあたりもギュッと収縮する力がかかっているので、取れにくい状態です。
しかし、意識を失ってしまえば、ダランと脱力して筋肉が緩むため、異物が取れやすい状態になるのでは？ ということなんです。
そのため、次のような文章が続いていきます。
さらに、胸骨圧迫により、少なくとも腹部突き上げと同程度の力が生み出され、異物の排出に役立つ可能性がある。
もしかしたら、意識を失った後のほうが、異物が取れやすいのかもしれない。
そう考えると、反応がなくなった後のCPRという窒息解除法もきちんと理解しておきたいですよね。
ということで、表題のようなタイトルにしてみました。
さらにワンポイントアドバイスをすると、窒息解除としてCPRを行なう場合は、胸骨圧迫から開始して下さい。
くれぐれも脈拍触知は行わないこと。
CPR開始というのを、心停止の認識から始めてしまうと、まだ脈がある可能性が大なので、肝心の胸骨圧迫ではなく、補助呼吸の手順に入ってしまう恐れがあるからです。
そのため、BLSプロバイダーマニュアルでも73ページの手順の中で、「胸骨圧迫からCPRをを開始する。脈拍は触知しない」とはっきり書いてあります。
以上、BLSプロバイダーコース の中で受講者のみなさんと確認している窒息解除のメカニズムの話でした。
プロフェッショナル向けのBLS講習では、「なぜ？」という理解が重要ですね。
