心停止になってからじゃ遅い! 院内急変対応に本当に必要なスキルとは?

病院内で急変対応研修と思われているBLSやACLSですが、実はこれらは「急変対応」というよりは、むしろ限定的な「心停止対応」です。

患者の様態が変化して命に関わる事態が起きたときの介入が「急変対応」ですが、数ある急変の中でBLS/ACLSは心臓が停まってからの10分間の対応がテーマ。

逆に言うと、心臓が停まってからしか使えない「奥の手」ともいうべき最終手段です。

成人に多い心臓突然死の原因となる心室細動(VF)は、前触れもなくいきなり発生することもあります。そのようなときには絶大な力を発揮するBLS/ACLSですが、必ずしも突然に心停止になるケースばかりではありません。

たとえば、AHA-ACLSプロバイダーマニュアルには次のように書かれています。

「一般に院内心停止には生理的変化の前兆がある。ある研究によると、入院患者の心肺停止では全体の80%近くで実際の心停止8時間前までに異常なバイタルサインが記録された。これらの変化の多くはバイタルサインをルーチンにモニタリングすることで見つけることができる。臨床状態の悪化や素因停止が起こる前に対処できるかもしれない」(ACLSプロバイダーマニュアルG2005版、p.17)

8割は、心臓が停まってしまう前に気づけるはず、予防できるはず!

ご存知のように一度心臓が停まってしまうと、予後はよくありません。

であるなら、心停止以前に介入するべきなのは、自然な流れです。

これまでは、基本中の基本であるはずのBLS/ACLS自体が医療現場に浸透していなかったため、まずはこの標準化から始まりました。

日本に本格的なBLS/ACLSが公式に始まって約十年。

ACLSという言葉を聞いたことがない医療者は、もうさすがにいなくなりました。。

そろそろ次のステップへ、という時代に入ってきています。

心停止の対応は、ある意味簡単です。アルゴリズムにしたがって機械的に行動すればいいレベルまで精錬されています。

しかしそれ以前の急変対応というと、幅が広く、どこまでをどんな視点で含めるか、が、一本化されていないところはありますが、まず抑えておきたいのは次のような図式です。

心停止にいたる原因:呼吸・循環・不整脈

いちばん右の心原性心停止。これはいわゆるBLS→ACLSの流れです。突然起こる不整脈による心停止。

これに加えて、新たに考えたい心停止にいたる要因は、呼吸不全と循環不全(ショック)。

このふたつは予兆があり、悪化の段階があります。

それを早期に気づけば、心停止になるまえに食い止めることができる。

そのために必要なのは、循環不全であるショックと、呼吸不全の兆候と分類、重傷度の鑑別・評価を知っていることと、それぞれの段階での適切な介入=安定化を知っていること。

これは、本来は医療者すべてが知っているべきこと、特にベッドサイドで患者の近くにいる看護師は抑えておくべき基礎的な項目ともいえます。

ここを学ぶのが、患者急変対応コース for Nursesなのです。

実はこのブログエントリーは2011年に書いたものの焼き直し。記憶に残っている方もいたかもしれません。

当時のブログ記事では、非心停止のアセスメントを学べるコースとしてAHAのPEARSプロバイダーコースとPALSプロバイダーコースを紹介しました。特にこの領域で全国的に学べるコースといえばAHA PALSしかなかったということもありまして。

今回、BLS横浜では成人の心停止予防を学ぶ患者急変対応コース for Nursesを開催する運びとなり、今回この記事にとまとめ直しているところです。

患者急変対応コース for Nursesは、実はAHA PEARSを参考にして、大人の急変アセスメントにリメイクしたもの。いわゆる急変状態にある患者の映像を見てもらい、そこから、「なにかおかしい!」という気付きをピックアップ、それを、呼吸、循環、意識レベルに分類して考えていくことで、「なにかヘン!」という直感の中身を分類して、明文化された問題意識につなげる訓練を行います。

患者急変対応コース for Nursesは、病院内を想定したナースのためのファーストエイドコースといっても良いかもしれません。受講条件は基本的なBLSを習得していること。市民向けファーストエイドでもそうですが、いつでも奥の手はCPRができること。これがなくして救急対応はできません。

また逆の言い方をすれば、いくらBLSを習得しても、それだけでは使えないということに気づいたナース向けの実践急変対応講習といってもいいかもしれません。

患者急変対応コース for Nursesで学ぶ内容は、病院の避難訓練のような万が一の備えではなく、日々の看護業務で使える実践技術です。急変のときのみならず、患者の状態を把握する視点を養うプログラムだからです。また、異常事態に気づき、ドクターコースを含め、周りのスタッフに適切に緊急度を伝える能力も養います。

そういった意味で、ベナーの看護論でいうところの、ベテランナースに近づくための能力開発プログラムといっていいかもしれません。

3月30日(土)、BLS横浜としては初めての患者急変対応コース for Nurses公募コースを開催します。

http://bls.yokohama/for_nurese.html

このモニターコースでの結果をもって、今後、BLS横浜のレギュラーコースに加えていくか検討したいと思っています。

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