ターニケット(止血帯)一覧

市民が行う応急的に行う医行為ーそのリスクの比較

もともと市民向けの救急法の中には、医療行為は含まれない、というのが原則でした。

しかし、気づけば今はがっつりと医行為が入り込んできています。

  • 除細動(AED)
  • アドレナリン筋肉注射(エピペン®
  • 緊縛止血(ターニケット)

止血帯(ターニケット)とAED、エピペン注射。どれも市民が行う医行為ですが、リスクと危険性は違います

 
いずれも救急車を待つのでは間に合わない緊急を要する処置であるため、特例的に「医師法違反」を問わないという行政見解が出されることで市民向けにも教育がされるようになったものです。

もともと医療行為を医師以外が行うことについては、極めて慎重な姿勢があったのがこの国の特徴でした。

例えば、救急救命士制度が導入されるときの喧々諤々を医療関係者なら覚えているかもしれません。

最近で言えば、看護師に特定行為として医療処置に関する業務拡大についても紆余曲折がありました。

救急救命士や看護師と言った医学教育を受けた専門職が前提であっても、自身の判断で医療行為を行うことはまかりならない、というのが本来の医行為の「重さ」だったわけです。

この本来のスタンスを医療従事者や救命法の指導員は忘れてはいけません。

AEDによる不要な除細動実施のリスク

一般市民がAEDを使えるようになったのは、「反復継続の意図がない」という行政による合議により、医師法違反は問わないという解釈が成り立ったからですが、その背景には、AEDは自動解析機能により、不要な除細動を排除できるという「安全機構の存在」がありました。

必要のない人に除細動を実施してしまうリスクは低いという点が、機械的に保証されていたことが大きいです。(ただし脈ありVTに対して不要な除細動をしてしまうリスクが無いわけではないため、救助者は心停止確認をしてからAEDを装着する必要があります)

エピペン®誤注射のリスク

時系列でみたときに次に市民による医行為として上ってきたのがエピペン®によるアドレナリン自動注射です。

こちらは自動解析機能のようなものはありませんので、注射をする、しないの判断は注射する当事者である一市民が行うことになります。

判断をAEDのコンピューターに丸投げできる市民による除細動と比べたときには、格段にリスクが大きいと言えます。

ただし、現時点、行政文書で言及されているエピペン®注射を行える一般人は学校教職員と保育所職員だけというのがミソです。どちらも施設で預かっている児童・幼児を想定しており、見ず知らずの誰かに対して注射するわけではありません。

注射判断は、当該児の保護者だったらいつ打つか、ということを綿密に確認した上で行われるはずです。

また当該児は、アナフィラキシー発症リスクが診断されているからエピペン®を持っているのであって、その子がこういう症状が出たら打つようにという保護者が医師から受けた指示に従うだけです。症状の理解等の医学的な判断が求められているわけではありません。

ある意味、条件反射的に使えるのが、学校教職員と保育所職員のエピペン®注射です。

つまり、「エピペン®を預かる」というプロセスが、安全機構のシステムにもなっており、誤注射の可能性低く担保されていると言えます。

ターニケット誤使用のリスク

市民が行う医行為として3番目に上ってきたのが、止血帯(ターニケット)による緊縛止血法です。

こちらは、2019年4月から市民普及が始まるところなので、実際のところどのように運用されるのかは、今は未知数のところがありますが、使用するかどうかの判断は機械任せではなく、現場にいる人間が行うという点ではAEDと違ってリスクがあります。

またエピペンと違うのは、使う相手が不特定多数であり、エピペン®のような使用すべき個別判断というものはありません。

救助者が、現場とケガの状況を見て、持っている知識や経験の中から判断し、決断しなければなりません。
 
 
止血帯(ターニケット)とAEDの危険性の違い

参考まで、こちらはBLS横浜のターニケット講習の際に示している表です。AEDと同じように止血帯の普及を! という意見を見聞きすることもありますが、AEDとターニケットを同列で語るには無理がある という点がおわかりいただけるかと思います。

拍動性の動脈出血=止血帯適応ではない

一般の人にとっては衝撃的な動脈からの拍動性の出血。見たことがない出血の様子に、止血帯適応と早合点するかもしれませんが、圧迫可能な創面であれば単純な圧迫止血で対応できる場合が多く、止血帯までは必要ない症例が多いでしょう。

例えば、大腿部の切断や、爆創や大型機械への巻込みなどで創面が複雑な場合など、客観的に止血帯が必要な状況というのをリストアップして、機械的な判断ができるようなガイドラインが作成されれば、また別かもしれません。

しかし、現時点では、ターニケットを使うためには、下記の項目を理解して、医学的な根拠をもって、現場でアセスメントして止血帯使用の有無を判断するようにということになっています。

  • 出血に関連する解剖、生理及び病態生理について
  • 止血法の種類と止血の理論について
  • ターニケットの使用方法及び起こりうる合併症について

医学的な理解を持って判断して、医療行為を行うように。

つまり「診断」が求められているという点が、これまでのAEDやエピペンとは決定的に異なる部分です。

市民に診断を求めるというターニングポイント【ターニケット】

「診断」という言葉の重み、医療従事者や福祉専門職にとっては身に染みて感じるところでしょう。

市民が行う医行為について、時系列で考えてきましたが、ターニケット緊縛止血が今までと決定的に違うのは、診断をした上で使うという、これまで市民救急法ではありえなかったことを市民に求めるようになってことにあります。

AEDもエピペンも診断は必要なかったので、そのトレーニング(AED講習やエピペン講習)は、テクニカルな手技をトレーニングするだけでも成り立ちましたが、止血帯は、その適応判断という診断をも教えなければいけないのです。

 
医学の素養のない市民に診断を教える
 

ターニケット講習は、極めてハードルが高いものです。

問題としたいのは、そのカリキュラムだけではなく、指導員の知識と理解、認識です。

本稿を読んでくださっている方は、この先、ターニケットを市民に教えなければいけない立場の方が多いと思いますが、本稿を読み、どのように感じたでしょうか?

教えるだけの知識や理解を持ち合わせていますか?

もしくは指導員のための教育カリキュラムで、これらのことがきちんと伝えられていますか?

現時点、指導員のための伝達講習が進行形で、実際の市民向け教育はこれからかと思います。だからこそ、この時期にターニケット教育に関する情報を集中的に提供させていただいています。


ターニケット(止血帯)教育の課題

この4月から日本の市民向け救急法教育に止血帯(ターニケット)が導入されることが決まったことを受けて、BLS横浜では主に指導員相当の方を対象に止血帯に関する勉強会をなんどか開催してきました。

各方面で救命法指導に当たる方や軍関係者の方など多方面の方と意見交換を行ってきて見えてきた内容について書き留めておきます。

各回での皆様の意見で共通していたのは、

 
「なぜターニケットを教えることが決まったのかが、謎」
 

という点です。

教育団体の内部にいる方からしても、突然の決定指示で、それも性急な動きであり、組織内部でも理解がまったく追いついていないという現状を明かしてくれました。

AEDに関しては、あんなに慎重な動きがあったのに、AED以上に危険が大きく、誤使用のリスクが大きな医療行為なのに、ほとんど検討もないままトップダウンで降りてきたのは不思議というより不自然という印象を持つ方が多いようです。

このあたりはオフレコの内容も多かったので、詳述は避けますが、政治的な理由と国内販売事情が関係していると考えなければ、辻褄が合わないように思います。

教育によりリスクを減らすために

それでも日本で市民向けに教えることが決まってしまった以上、指導員としてはどのように教えていったら良いのかというのが次の課題となります。

この点は、消防庁が出している消防職員向けのターニケット教育に関する指針(テロ災害等の対応力向上としての止血に関する教育テキスト)が原典となっていくことになりそうですが、この文書はあくまでも消防職員向けです。

 

 

教育も責任も立場も、市民救助者とは一線を画するものですから、そのままでは使えません。

日本赤十字社の教本が4月にリリースされますが、その中で、これがどこまで市民向けにモディファイされているかが気になるところです。

ターニケットは簡単、と思われる講習は危険

BLS横浜でのターニケット関係の講習では、その使用判断の難しさと弊害、デメリットについてきちんとお伝えしています。

ターニケットを使えるようになりたいと思って来た方であっても、終了後には止血帯は怖くて使えない、とおっしゃるケースが多いです。

ターニケットは有用かもしれませんが、その使用判断は非常に重いもので、ターニケット止血は間違いなく人を痛めつける行為です。

確実に止血を得るくらいに締め付ければ激痛が走りますし、阻血痛は兵士であっても自ら勝手に解いてしまうくらいの痛みです。それでも心を鬼にして、締め付けなければならないという現状を理解してもらう必要があります。

締め上げることで、辞めてくれと叫ばれても続けることができるか?

そのためには、出血に関するアセスメントとターニケットが必要であるという判断と強い意志が必要です。

ターニケットを使うという選択肢を持っていることは、大型機械を扱う工場や、狩猟関係者、林業関係者など、職種によっては必要かと思います。しかし、そのテクニカルな使い方を知って「簡単じゃん」と思われるような講習展開であってはならないと考えます。

ターニケットは、AEDを含めこれまでの日本の救急法からしたら、ありえないほどのリスクをはらんだ危惧であり手法です。

その怖さをしっかり伝えて、それでも必要であると判断したときにはちゃんと使えるような講習であるべきです。

 
「教える側がそこまでわかっているならいいですけど、けっこう難しくないですか? わからない人が教える危険はないんですか?」
 

BLS横浜でのワークショップでは、そんな声も聞かれました。

おそらくカリキュラム的には、弊害やリスクについても説明するように書かれていることでしょうけど、「教えた」という指導員目線での事実ではなく、受講者にどう伝わったかが問題です。

今後、ターニケットに関する講習展開が始まったとき、受講者に怖さと覚悟が伝わっていないとするなら、大きな問題でしょう。


ターニケット(止血帯)&血液感染講習 in 横浜

先週の金曜日、「ターニケット(止血帯)&血液媒介病原体」講習と題したオリジナル講習を開催しました。

この4月から、日本の救急法の中でも市民に向けて軍用ターニケットの指導が始まるということで、それに先駆けてファーストエイド指導員クラスの方たちと止血帯教育の課題と展望を考えようという企画。

当初はBLS横浜の単独企画でしたが、開催の直前にオファーがあり、外部からターニケットの専門家2名を迎えて、10名の参加者の皆様と有意義な時間を作ることができました。

今回、サポートに来てくださったのはフランス陸軍で衛生兵として活躍されていた野田力さん。

ご自身のフランス軍での体験で著書もある有名な方です。Twitter(@NODA_Liki)でも情報発信されていて、日本国内でもターニケット講習や保安関係者向けの戦闘救護研修を開催しています。

もうお一人は米軍でファーストエイドなどの訓練教官をされている方。

フランス軍とアメリカ軍の立場から、お二人に戦場でのターニケットの使われ方や、戦地での状況をお話いただきました。

軍における止血帯を考える上では、止血帯で緊急止血をした後の衛生兵や軍医による2次治療と、その後の後方搬送のシステムがあってこそのもの、その救護システムの一部としてのターニケットの位置づけというのが見えてきます。

また「緊急」止血帯ということで、戦闘服の外にすぐ取れる位置に2つのターニケットを個人装備として常備しているということも、前提条件として重要な部分です。

軍としてのターニケットの教え方と、民間での使い方と教え方の違いがリアルに浮き彫りになったと思います。

その他、日本国内で止血帯普及に携わる立場の方の参加も複数あり、団体ごとの国内展開の内情と現状の一端も知ることができました。

現時点、詳説できない非公開情報もあるため、具体的な言及は避けますが、米軍、仏軍での実際や、ターニケットの歴史、ファーストエイドガイドラインの推移、日本国内の情勢、ターニケットの国内流通経路、医学的な知見、アカデミック・ポジション、政治的な問題などを総合してくると、どうしても不自然に見える日本でのターニケット教育の急展開、「いきなり感」の背後にあるものが見えてきたように思います。

ターニケット自体の有用性は疑いはないと思っています。

少なくとも以前に教えられていたような三角巾と止血棒を使ったようなやり方とは比べ物にならないくらい現実的です。

しかし、止血帯の使い方を誰が学ぶべきなのか? が問題です。

誰が使うのかが定義されなければ、教育展開できません。

器具としてのターニケットの巻き方を教えるだけなら簡単。しかし、それを使用するという意思決定のプロセスを習得させるためには心肺蘇生法とは比べ物にならないくらいの高度な医学的な教育が必要となります。

ターニケットで止血したあとの対応を、「システム」として考えたときに、状況・目的がはっきりしない人たちには教える必要がないというか、教えようがない、というのが現時点での私たちの理解です。

最後に軍関係の方たちも含めてのある程度の共通意見として上がっていた危惧について紹介して締めたいと思います。

「ファッションとしてターニケットを持ち歩く人たち。止血帯以前に心肺蘇生法はできるんだろうか?」


医療機器としてのターニケット(止血帯)を市民に教える上でのハードル

日本では、自衛隊でも東京消防庁でもCATと呼ばれるタイプのターニケット(止血帯)が正式納入されています。

これはもともと米軍の一般兵士用として戦地に置いて実績を上げてきた製品で、世界中でもっとも広く使われているものです。

軍用ターニケットCATの添付文書:医療機器承認

日本国内においてもCATは、一般医療機器として承認(PDF:別ウィンドウで開きます)を受けており、既成品としての止血帯は医療器具であるといって間違いありません。

軍用ターニケット止血帯

市民向け救急法講習で医療器具の使い方を教える

この4月から、日本赤十字社の救急法講習の中にも既成品としてのターニケットの使用法練習が含まれるということで、2005年まで教えていたような三角巾とボールペン等を使った手作り応急止血帯とは一線を画する新たなフェーズに突入したことになります。

一般市民に、医療機器の取り扱い方法を教えるという図式になるからです。

一般市民が医療機器を使って医療行為を行うことの妥当性と違法性の阻却理由。

本稿ではあえて結論は書きませんが、止血帯教育に関わる人であれば知っておかなければならない最重要事項と思います。

(医療者免許を持たない)消防職員がターニケットを使用する際の条件

考えるべき思考の入り口として、去年の3月に総務省消防庁が出したターニケット使用に関する通達文書を紹介しておきます。

消防職員によるターニケットを含む止血帯による圧迫止血について(PDF)

これは、各自治体の消防を所管する総務省消防庁が出した公文書で、医療従事者免許を持たない消防職員が止血帯(ターニケット)を使う場合の条件を2つ挙げています。
 

  1. 傷病者を医療機関その他の場所に収容し、又は医師等が到着し、傷病者が医師等の管理下に置かれるまでの間において、傷病者の状態その他の条件から応急処置を施さなければその生命が危険であり、又はその症状が悪化するおそれがあると認められること。
     

  2. 使用者が、以下の内容を含む講習を受けていること。
    • 出血に関連する解剖、生理及び病態生理について
    • 止血法の種類と止血の理論について
    • ターニケットの使用方法及び起こりうる合併症について

 
逆説的に言えば、これらの条件に合致しない場合は、医師法違反に抵触する可能性があるということです。

さらに言えば、消防職員に関しては、メディカルコントロールによる事後検証の必要性も示唆されている点にも注目できます。

つまり、きちんと教育を受けた立場であっても、その使用の妥当性については事後審査されるということです。

ターニケット使用の妥当性を客観的に評価・判断できること

条件1については、当たり前のことしか書いていないように見えますが、かなり重い内容となっています。

生命危機を評価し、ターニケットを使う必要性が「認められる」ことが条件だと書かれているからです。これは救助者が主観的に必要だと思った、というだけでは不十分で、事後検証においても妥当性が判断されるような客観的な情報を認識し記録しておくことの必要を示唆しています。

なぜターニケットを使うと判断したのか? 大出血だと思ったから、では通用しません。

評価するのに必要な教育はどの程度?

そのために条件2のような教育が必要となるわけですが、条件1を満たすためには、ただ講習を受けて話を聞きました、というだけでは足りるものではないというのは当然です。責任を持った判断ができるようになることが規定されているわけです。

東京消防庁では、すでにターニケットの配備が終わり、実稼働しているわけですが、事後検証においてはターニケット使用が妥当とは判断されなかった事例が出てきているとも聞き及びます。

そんな訓練された立場の消防職員にとってもハードルが高い医療行為であるターニケット使用を、一般市民に指導するという方向性。それがこの4月から決定事項として始まります。

どんな教育がどの程度の時間をかけて、どの程度の習熟度をゴールとして実施されるのでしょうか?

そんな問題提起として、本稿は締めるさせていただきます。

今後の動向については、引き続き追いかけていきます。


止血帯(ターニケット)使用トレーニング考

ガイドライン2015準拠日本語DVDが発売開始になって、ようやく本格稼働が始まった AHAハートセイバー・ファーストエイドコース 。米国のファーストエイド講習では、G2010に引き続いて止血帯の使用が解説されています。

ということで、今日は、止血帯(ターニケット)の話題を少々。

ターニケット・止血帯各種

圧迫止血でコントロールできない四肢からの大出血の場合には、上腕部や大腿部をきつく締め上げることで、動脈を遮断して出血を停める止血帯法が米国では推奨されています。

日本でも以前は折り畳んだ三角巾と棒きれを使った止血練習が救急法講習で取り入れられていましたが、2005年の「救急蘇生法の指針」の改定で止血帯は非推奨となり、そのままJRCガイドライン2015までは救急法教育からは封印されてきました。

しかし、ここ最近の日本国内事情を見てみると、東京オリンピックのテロ対策として、東京消防庁が救急隊に軍用ターニケットを配備するなど、日本においても止血帯への注目が高まってきています。

聞くところによると、日本国内の応急手当普及団体の中でも講習プログラムの中に再び止血帯使用を盛り込んでいくことも検討されているとか、、、、

BLS横浜では、ハートセイバー・ファーストエイドコースの中で、軍用ターニケットの使用を皆さんに体験してもらっていますが、基本的なスタンスとしては、市民救護にターニケットは不要であり、むしろ危険である、という立場を取っています。

この点を解説していきます。

1.止血帯が非推奨から推奨に転じた背景

米国においても、2005年版のAHA/ARCファーストエイドガイドラインで推奨されなくなった止血帯ですが、5年後の2010年には、再び推奨に転じました。

急展開に見えましたが、その背後にあったのはアフガニスタンなど戦線激化による米軍兵士による使用実績増加でした。

米軍兵士への軍用ターニケットの標準装備が進み、軍事衝突の機会が増えたので使用実績があがり、その有用性が確立されたというわけです。

つまり、ガイドライン改訂に至った止血帯が有効であるという根拠は、「戦時下において訓練を受けた兵士が既製品を使った場合」という条件付きのものであったという点を理解しておく必要があります。

・既製品としての止血帯
・軍人としての訓練を受けている
・救護が受けにくい戦闘状況での使用

こうした条件は、極めて特殊なものと言わざるを得ません。

このことを持って、市民の応急救護においても有用であると言えるのか? という点は熟考する必要があります。

2.止血帯使用のリスクと教育

応急救護、ファーストエイドの基本ですが、何かの介入をする、すなわち処置や手当を行う以上、それには必ず潜在的なリスクが伴います。

BLS/CPRは例外で、この場合は心停止という究極の条件下になりますから、それ以上、悪化することは論理的にあり得ません。メリットとデメリットのうち、デメリットは無視できるのです。だから、何もしないよりは、多少間違ってもいい、なんでもいいからやりましょう、と言われているわけです。

しかし、出血対応も含めてファーストエイド介入は生きている人間に対して行うことですから、それによって状態が悪化させてしまう、別の傷害を与えてしまうというデメリットを考慮しなければなりません。

つまり、止血法の場合は、止血帯使用の弊害やそれによって引き起こされる有害事象について知らない、判断できない人が使うべきではないということです。

ここでは詳説はしませんが、止血帯の使用に際しては下記のような有害事象が考えられます。

・締め付けによる疼痛(兵士にとっても耐えられないほどの痛み)
・神経損傷
・中途半端な加圧による出血量増加(静脈閉塞、動脈開存)
・末梢虚血による組織壊死(切断のリスク)
・圧迫解除によるクラッシュ症候群(高カリウム血症による心停止)

これらのデメリットを理解した上で、止血帯を使用するメリットの方が勝るという判断があって、はじめて止血帯が適応となります。

大出血を見たら止血帯! というものではないということです。

この判断のためには出血という事象に対する理解も不可欠です。

そもそもどれくらいの出血だったら止血帯が適応となるのか?
それをどうやって判断するのか?

そのためには、人体にある血液がどれくらいあるのか? そして命に関わる出血があった場合の身体症状といった基礎的な理解も欠かせません。

これらが止血帯を使う上での必要な基礎教育に含まれているべきでしょう。

これがターニケット使用訓練を受けている、ということの意味です。

単に器具としての止血帯の操作方法がわかるというだけでは不十分です。それだけしか知らない人が使うとしたら、それはかえって危険であると言わざるを得ません。

これは今後広がっていくであろう止血帯講習の質のバロメーターにもなるかもしれません。受講後の感想として「簡単だった」と言われるような止血帯講習は、止血帯を正しく伝えていないと言えるはずです。

3.軍隊におけるターニケット使用教育

今、日本国内の救護情勢の中で止血帯といったら、既成の軍用ターニケットのことを指します。軍用品で、戦地での実績から来たものなので、その使用方法は軍での教育が参考にされているものと思われます。

そこで軍隊におけるターニケット教育はどのようなものなのかということで、某陸軍の新兵向け教育を知る機会がありましたが、そこではっきり感じたのは、日本の市街地で医療従事者以外が使うことを前提としたファーストエイド訓練としては適さない、という点でした。

最大の問題と感じたのは、軍隊教育では、止血帯が適応となる出血とそうでない出血を判断する評価という視点がなかったことです。

戦地においては四肢を打たれたら、打たれた人は条件反射的に自分自身にターニケットを巻ように教育されています。

傷の大きさとか出血量とか、そんな判断はせずに、とにかく打たれて血が出たらターニケットを1秒でも早く巻く。

弾丸が飛び交っている戦場を想定したターニケット使用教育は、いかにすばやく確実に巻くかであって、理屈抜きの条件反射、単なるセルフレスキューのためのテクニカルスキルのトレーニングなのです。

4.日本の市民向けファーストエイドで止血帯が必要か?

このような背景を考えると、軍需から生じた止血帯のニーズを、日本の市民向けファーストエイド教育にそのまま入れ込むことは不適切と考えます。

戦場において、安全確保ができない状況下でのセルフレスキューとしてターニケットが発展してきました。

日本国内において、他者を救護する立場としては、直接圧迫止血法を試みるのが第一義なのは変わりません。他者が直接圧迫を続けることができれば、完全止血までは行かないとしても、ある程度は出血をコントロールできます。

出血をしながらも自力で、離脱しなければいけない状況ではないからです。

救急車が来れないような野外環境下などにおいては、ターニケットが適応となる場面もあるかもしれません。

しかし、そのための教育としては、軍隊式の「ターニケットありき」の教育をしたのでは、必要ないのにターニケットを使用して二次的な障害を負わせるという事故が多発するでしょう。

軍隊式の教育とは別に、市民向けに根本から再設計されたターニケット使用研修が必要です。

5.まとめ

日本では、米軍にならってかなり前から自衛隊員にもターニケットが配備されています。

そして去年になって、オリンピックのテロ対策という名目で東京消防庁の救急隊員にも軍用ターニケットが配備されるようになりました。

昨今ではコンバット・メディスン(戦闘救護)の官向け、民間向け研修も広がりを見せており、医療資格を持たない人に向けた止血帯使用トレーニングの機会も増えていくことが予想されます。

この点で、これまで当ブログで取り上げてきた ウィルダネス・ファーストエイドにおける医行為の問題 や、打ち方だけの練習で形骸化したエピペン講習と同じような、命と医療と救護の狭間のグレーゾーンな懸念材料が増えていくことを危惧しています。

使わなければ死んじゃうんでしょ?

そんな安直な考えに立脚した誤った正義感が、出血コントロールの問題にも広がっていかないように願っています。


止血法とショック、そして血液感染の正しい知識を!

ターニケット(止血帯)&血液媒介病原体 講習

ターニケットの使用方法だけにとどまらない出血のファーストエイド全般を扱うオリジナル講習を企画しました。血を浴びながら処置する可能性があるターニケット使用には、米兵に1年ごとに義務付けられている 米国OSHA基準に相当する血液媒介病原体 の知識が欠かせません。またターニケット使用が必要な状況であれば、ショックへの理解とファーストエイドも必須です。これらを2時間半にまとめました。