PEARS/PALS(小児救命)一覧

病院内の救急対応を学ぶなら、ACLS より PALS

 
病院内の救急対応を学ぶなら、ACLS より PALS。
 

そんな新しい常識がだいぶ広まってきていますね。

昔は PALS プロバイダーコースを受講に来るのは小児科医か PICU の看護師ばかりでしたが、最近は小児を受け持たない一般病棟の看護師や、ほとんど子どもは受けていないけど、という ER の看護師の受講が増えてきています。

 

ACLS = 標準的な二次救命処置

PALS = ACLS の小児版

 

そんなイメージ・空気感がありますが、中身を考えるとまったく逆であることに気づきます。

むしろ PALS が標準の二次救命処置であって、ACLS が全般的な救急対応の一部を切り取った限定版であるという点。

守備範囲で言ったら PALS のほうが断然広いです。ACLS は成人の二次救命処置と言ってしまうのがはばかれるほどの視野の狭さ。

結局のところ、ACLSは不整脈を前提とした心原性二次救命処置 に過ぎない、ということが日本国内でもだいぶ知られるようになってきたのでしょう。

意識改革のきっかけは PEARS®

日本の医療者、特に看護師の間での意識変容は、おそらく、というか間違いなく PEARS の普及によるものだと考えます。

急変対応というと、今までは BLS → ACLS だった中に、2008年に私たち(AMR AHA US-Cardグループ)が日本に持ち込んだ PEARS® プロバイダーコースが、「急変は急じゃない。防げる」という概念を日本に定着させました。

今では、看護師にとっての急変対応は BLS からでは遅い、というはすっかり定説になりましたが、その始まりは間違いなく PEARS® です。(患者急変対応コース for Nurses もINARS もどちらも PEARS® にインスパイアされてできた教育コースです)

命を落とす原因は組織細胞への酸素化障害

病院内の心停止は、成人であってもVF(心室細動)は2割程度に過ぎない、ということはACLSプロバイダーマニュアルにも書かれています。

防ぎ得る心停止で人が命を落とす原因は、突き詰めれば、組織細胞への酸素化の障害です。

その酸素不足、が呼吸器で起きるのか、循環器で起きるのか?

循環器由来で発生する組織細胞の酸素不足をショックと呼んでいますが、ショックの原因の1つが不整脈による循環不全です。致死性不整脈の他、心拍が遅すぎたり、速すぎたりして、血圧を保てなくなっている状態。

ACLS が扱っているのは、この不整脈による循環障害と心筋梗塞だけ、です。いうなれば心原性ショックだけ。

PALS の守備範囲の広さ

しかし、PALSでは、心原性ショック以外に、病院内で圧倒的に多い血液分布異常性ショックと循環血液量減少性ショックをがっつり扱いますし、さらには限定的ながら閉塞性ショックも含まれます。

さらには、循環器以前の酸素の取り込みを問題とする呼吸障害も、

・上気道閉塞
・下気道閉塞
・肺組織疾患
・呼吸調整機能障害

に細分してメカニズムと対応をしっかりカバーしています。

PALS の限界

そんなPALSではありますが、やはり限界はあります。その1つがやはり「子ども」が前提ということで、心筋梗塞と脳卒中が含まれていないという点。

さらに言えば生活習慣病や加齢が想定されていないので、臨床症状が基本に忠実すぎるというか、高齢者にありがちな動脈硬化の影響や、基礎疾患、内服薬の影響などがまったく言及されていないという点。言い換えれば、生理学的な原則をきっちり学べるということではありますが。

もちろん、子ども、特有の臨床症状のクセ、みたいなものはあります。

ただ、今現在、日本で展開されている教育プログラムの中で、これだけ幅広く包括的に救急を扱ったものは PALS をおいて他にありません。(強いて言えば AMLS や概念としての JMECC でしょうか?)

小児という癖を加味しても、小児に限定しない価値はあると考えています。

PALS の前の基礎固めとして PEARS® と ACLS

近年、BLS横浜の講習に参加してくださる方の動向・傾向を見ると、看護師、救急救命士の場合、BLS から始まって、PEARS® へ、そして ACLS を 学び、最後は PALS へ、という流れができつつあるのを感じています。

総合的に救急を学べるのは PALS である、というのは間違いないとしても、いきなり PALS 受講となると、看護師、救急救命士の場合は、2日コースであってもかなり学習負荷が大きいのは否めません。

最後は PALS としても、その前に PEARS® と ACLS を知っておくのは意味があると考えます。

PEARS® で学ぶ体系的アプローチと非心停止対応、そして ACLS の心停止と不整脈のアルゴリズム対応を知った上で、PALS に臨めば、 PALS 本来の総合救急対応というツールの使い分けという PALS 固有の部分を最大限に学べるはずです。


PALS 受講にBLS【資格】は不要です

ACLS プロバイダーコース の受講条件として、アメリカ心臓協会(AHA)としては、BLS プロバイダー資格は求めていない という点は、これまでに何度も説明してきました。

 

これは PALS プロバイダーコース でも同じです。

PALS プロバイダーマニュアルにちゃんと書かれています

先日、発売開始になった、最新の蘇生ガイドライン2020準拠の PALS プロバイダーマニュアル【英語版】の3ページにはこのように書かれています。(日本語版はまだ発売されていません。日本語訳はBLS横浜独自のものです)

PALSプロバイダーマニュアルAHA蘇生ガイドライン2020準拠英語版

 

【英語原文】
The PALS Provider Course does not include detailed instructions on how to perform basic CPR or how to use an automated external defibrillator (AED), so you must know this in advance. Consider taking a BLS course to prepare, if necessary.

【BLS横浜による日本語訳】
PALSプロバイダーコースには、基本的なCPRの実施方法やAEDの使用法に関する詳細な説明は含まれていないため、事前にこれを知っておく必要があります。 必要に応じて、準備のためにBLSコースを受講することを検討してください。

 

「必要に応じて」「検討」

この部分は、以前の G2015版に比べて、より突っ込んだ表記に変わっていることにお気づきでしょうか?

 
必要に応じて受講を検討してください。
 

求めているのは技術を習得していることであって、その手段の1つとして BLS プロバイダーコースの受講がある、という点が明確に表現されています。少なくとも資格の有無の問題ではないのです。

これまでは、やもすると AHA-BLS が唯一の手段であり、その資格が受講要件と勘違いさせるような表記だったかもしれません。

それが完全に是正されました。

講習の実際

医療者であれば病院内で BLS 研修はやっていると思います。ただ、小児専門病院であっても小児・乳児 BLS 研修がきちんと行われているかというと、実際のところあやしく、一般病院であれば、小児 BLS はほとんどノータッチです。

そんな日本の現状を考えれば、成人蘇生と小児蘇生を対比して学べる AHA-BLS プロバイダーコースが必須とも言えます。

ただ、PALS/PEARS/ACLS コースを年間70回開催しているインストラクターとしての肌感覚では、有効期限内の AHA-BLS 資格を持っている人でも、PALS コース内のBLS実技試験に1発で合格する人は多くはありません。

通報を忘れる、呼吸・脈拍確認の不備、圧迫が速すぎる、人工呼吸が入らない、など。

逆に AHA-BLS の受講経験がなく、小児蘇生は練習したこともないという人でも、テキストを読み、AHA の事前学習ビデオを見てくれば、20分~30分程度で合格まで達します。

正直なところ、BLS受講経験の違いというのは、ほとんど感じないのが現状。

そこでBLS横浜では、特に AHA-BLS 受講を PALS/ACLS/PEARS の受講要件とはしていません。

PALS 受講要件とするならば、むしろ PEARS®

強いてPALS 受講の要件を考えるとすれば、むしろ PEARS®プロバイダーコース の事前受講をおすすめします。

PALS も PEARS® の内容を含んでいると思われがちですが、むしろ PEARS® の内容は習得済みで、その上に PALS が構築されているイメージです。 

異常な呼吸様式(陥没呼吸、鼻翼呼吸、シーソー呼吸など)や、ショックの基本などは理解しているのが前提で展開するのがPALS。

そこをきちんと教えているが PEARS® プロバイダーコースです。

更にいうと、PALS 受講前に ACLS を履修していると、本来の PALS の学習テーマに専念できるのでおすすめです。


コロナ感染リスクと救命 日本の市民救命法指針が変更されました

2020年5月21日付で、新型コロナウイルス感染症を前提とした市民救命法指針の変更が発表されました。

厚生労働省のホームページで公示されています。

中身は、以前にお伝えした アメリカ心臓協会AHAの市民向けCPR指針 とまったく同じ内容です。

詳細は上記リンクから厚生労働省のウェブに飛び、PDFファイルをご覧ください。

 

人工呼吸省略は、成人心停止のみ。子どもにはやはり必要

要点をまとめると、下記のとおりです。

新型コロナウイルス感染症を踏まえた市民救命法のポイント

  1. 胸骨圧迫によりエアロゾル(ウイルスなどを含む微粒子が浮遊した空気)を発生させる可能性がある
  2. 新型コロナウイルス感染症が流行している状況においては、すべての心停止傷病者に感染の疑いがあるものとして対応する
  3. 胸骨圧迫を開始する前に、傷病者の口と鼻に、ハンカチかタオルをかぶせる
  4. 成人の心停止は、その意志があったとしても、呼気吹き込み人工呼吸は行わない(胸骨圧迫とAEDのみ)
  5. 小児の心停止は、人工呼吸を行う意思がある場合には、胸骨圧迫に人工呼吸を組み合わせる。
  6. 救急隊引き継ぎ後は速やかに手と顔を洗い、傷病者の顔のハンカチやタオルには手を触れない。

これは、厚生労働省が示している現時点での日本の公式な方針です。

感染対策という点では、人工呼吸はしない、ということで統一されると理解している方もいたかもしれませんが、子どもの心停止の場合は、原則的に人工呼吸は行う、とされている点にご注意ください。

指針の中では、その理由が下記のように説明されています。

 

子どもの心停止は、窒息や溺水など呼吸障害を原因とすることが多く、人工呼吸の必要性が比較的高い。

 

指針の中では、「感染の危険などを考えて人工呼吸を行うことにためらいがある場合には、胸骨圧迫だけを続ける。」との記載もあります。

感染防護具の持ち合わせがない「通りすがり」の立場であれば、この通りですが、小学校教職員、保育士、児童施設職員などは、常に子どもの安全対策を意識し、安全管理している立場ですから、感染防護手袋や一方向弁付きの人工呼吸補助具を準備し、決してためらうことがないように備えておくことがプロフェッショナリズムと言えるでしょう。

ポケットマスクのような一方向弁付きの感染防護具であってもためらいを感じるようなら、用手的に人工呼吸を行える バッグバルブマスクの準備・練習も検討すべき時代 になっていると考えます。


幻だったPEARSピンバッジが入荷しました!

AHA公式PEARSピンバッヂの購入 /販売

PEARSピンバッジ

2019年、年の瀬も迫った本日、幻だった PEARS®ピンバッジが入荷しました!

2020年1月以降の PEARS®プロバイダーコース を受講される方で、希望される場合は受講料とは別途になりますが、頒布いたします。

(受講案内に含まれていなかった場合は、受講当日、お申し付けください)

 

PEARS®ピンバッチ 日本国内頒布の経緯


長らくAHA公式の PEARS ピンバッジは販売されていませんでしたが、2019年7月にアメリカでオープンしたAHA公式の Shop CPR で市販が開始されました。

しかし、ShopCPR は日本への発送をしておらず。日本からの送金も受け付けていなかったため、日本での購入は困難な状況が続いていました。

今回、試行錯誤の結果、入手するための別ルートが確立できたため、ようやく日本の PEARS®プロバイダーの皆様にもピンバッチをお渡しできるようになった次第です。

 

過去にPEARS®を受講下さった方は


過去にBLS横浜で PEARS®プロバイダーコースを受講下さった方にも有償でお分けすることは可能です。

なお、数量が限られるため、ピンバッジ頒布は【BLS横浜主催】講習を受講してくださった方に限定させていただきます。

また、ACLS/BLS/PALS/CPR の他のピンバッジとは入手ルートが異なるため、米国での販売価格は同じであって、日本での頒布価格は異なる点はご了承ください。

AHAピンバッジ販売の詳細は ホームページ をご覧ください。


PEARS®プロバイダースキルは、看護師としての基礎能力(not 小児専門)

AHA-PEARSペアーズプロバイダーコースは成人患者にも使える生命危機アセスメントを学びます

アメリカ心臓協会のPEARS®プロバイダーコースの”P”は、Pediatric、つまり小児の意味ですが、そこで学ぶ内容を小児領域に限定してしまうのは、あまりにもったいない、というのがBLS横浜のスタンスです。

BLSやACLSは、看護師の世界でもそこそこ普及してきましたが、これらはあくまでの心臓が停まってからの対応。

 
ACLSプロバイダーコースでも言われているように、成人の領域でも、病院内での心停止の8割は、呼吸不全か循環不全のなれの果てであり、突発的なものではないという話が確立しています。

急変対応というと、CPRとAEDというイメージですが、病院内においては、AEDが「ショックが必要です」と判断するのはたった2割しかないという現実。

病院内の救急対応が、心原性心停止だけというのは、あまりにバランスの悪い話と言わざるを得ません。

 
 

つまり、病院職員における急変対応は心停止からでは遅いのです。

心停止の8割には予兆があると言われています。

その予兆の多くは、バイタルサインの変化として現れます。

生から死に急速に向かう場合、体の中で何が起きているのか、どんな症状として現れるのか?

それがわかれば、死の兆候に気づいて、手が打てます。

その手法を学ぶのが、PEARS®プロバイダーコース です。

 

成人領域で、そんな学習プログラムがあればいいのですが、残念ながらAHAは作らない(作れない?)と言っています。

頻度の差こそあれ、人が命を落とす原因は大人も子どもも基本は同じです。

そこで、ベットサイドにいて、患者の異変に気づける立場の看護職の皆さんには、診療科を問わず、PEARS®で、人が生きるしくみと死ぬしくみをきちんと学び、考える力、アセスメント力を鍛えることをおすすめしています。

PEARS®プロバイダーコースでどんなことを学ぶのか、興味をもってくださった皆様は、ぜひブログのPEARS®/小児救急関連の過去記事をご覧ください。

 

ブログカテゴリー
 ・PEARS®/PALS(小児救命) (58)
 ・小児救急(P-BLS/FA) (27)

PEARS2015日本語インストラクターマニュアル修正

日本語版DVDを使って開催するPEARSプロバイダーコースに修正がありました。

インストラクターマニュアルに修正され、症例映像の解釈が変わりました。

これに伴い、筆記試験の正誤に関しても変更がなされています。

G2015日本語版を新規に受講いただく方には、問題はありませんが、過去にG2015版を受講し、試験を受けた経験がある方が復習参加や再受講された場合は、映像は同じでも、試験問題内容と答えが前回と違っている部分がありますので、ご留意ください。

なお、英語版DVDを使うコースに関しては、今回の修正は適応されず、旧来のままです。

BLS横浜の講習に復習参加された方で、この点、疑問があればインストラクターに個別にお尋ねいただけますようお願いいたします。


新PEARS®プロバイダーコース(G2015)雑感

小児急変対応 PEARS®プロバイダーコース が刷新され、新しいG2015日本語DVDを使った講習もだいぶ浸透してきました。

DVDが英語から日本語吹き替え版になってわかりやすくなったのですが、英語だとあんなにゆっくりなのが日本語に置き換えるとひどく早口だったりして、なかなか難しいですね。

PEARS®コースの中身自体は、人が生きるしくみの根源な話なので、蘇生ガイドラインが変わっても大きく変わったことはないのですが、新コースになって、使われる症例映像が変わりましたし、説明の流れも変更されました。

また、筆記試験で問われるポイントが変わったり、受講しての印象はやや違ってきているかもしれません。

 

全体的な傾向としては、呼吸のトラブルから心拍数が落ちていって命を落とす小児に多い呼吸原性心停止のしくみをきっちり理解することが求められる点、また治療介入で使う薬剤の話も以前よりは求められるように思います。

 

映像でのケース症例は、前回のG2010英語版に比べると減ってしまっているのが残念です。

オプションとして、窒息解除や心原性ショックの話が入ってきた反面、なぜか呼吸調整機能障害については、非常に浅くなってしまいました。

呼吸調整機能障害は、ケースディスカッションでは省略されて、ちょっとした解説だけであっさり終わってしまうので、事前学習でしっかり勉強しておきたいところです。

 

また、これまでのPEARS®では、血圧や酸素飽和度など、モニター上の数値情報をあてにしすぎるなと言う点がかなり強調されていたのですが、今回のG2015版では弱くなってしまったのが残念です。

酸素飽和度の理解については、以前のブログ記事でも解説しているので、これからPEARS®を学ばれる方は、ぜひ目を通してみてください。

パルスオキシメーターは、いざというときは、あてにならない
https://blog.bls.yokohama/archives/4189.html


PEARS®プロバイダーコース、G2015日本語版に移行しました

今日は「PEARS®プロバイダーコースwithシミュレーション」でした。

写真のDVD画面を見て分かる通り、AHAガイドライン2015正式日本語版です。



今月に発売されたばかりの新しい PEARS®コースDVD を使っての初公募講習になります。

ガイドライン改定によって、サイエンス的に変わったところはほとんどありませんが、コース設計としては、安定化の後の治療にも少し踏み込んできたのかなという印象があります。

また、これまでは省略が許されていたシミュレーションやスキルステーション(酸素マスクや輸液器具の使い方実習)も必須化されたので、これでようやく日本全国のPEARS®が統一されることになりそうです。

BLS横浜では、シミュレーション省略形のPEARSと区別するために、あえて「Sim-PEARS®」とか「PEARS ®withシミュレーション」という言い方をしてきましたが、今後はその必要もなくなりそうです。

今はどの団体も新コースに向けて移行作業中かと思います。AHAの慣例では、新教材が揃ってから移行期間は60日とされていますから、遅くとも年明けには、日本全国のPEARS®プロバイダーコースが完全にG2015正式版に切り替わることと思います。



これまで、BLS横浜でPEARS®を受講してくださった方は、新コース移行後も、資格の有効期限内であれば復習参加は無料です。

昨日も1名、復習参加の方が来てくださいましたが、BLSスキルステーションもシミュレーションも一般受講の方とまったく同じに、体験していただきました。(遠隔地での開催の場合は、見学のみになる場合もあります。)

新しいDVDでの学びを体感したい方は、資格有効期限内に、無料復習参加にぜひいらしてください。




PEARS®から学ぶ臨床推論 – 仮説演繹法とは?

先週は、長野の松本と静岡の浜松、2箇所での出張 PEARS®プロバイダーコース でした。

PEARS®プロバイダーコースは、看護師のための心停止予防研修ですが、急変対応に限らず、仮説演繹法という臨床推論の考え方を体験できるという点で、論理的な思考のトレーニングとしてもおもしろいプログラムです。

臨床推論というと、一般的には医師の診断プロセスの一つです。

看護師教育の中にも、「看護過程」とか「看護診断」という形で、論理思考プロセスが入っているのですが、お作法として形骸化して現実的にはあまり科学的な思考過程という捉え方での訓練にはなっていないのが現状です。

そこでPEARS®に触れることで、臨床推論という考え方を初めて知ったという看護師さんが多い気がします。

仮説演繹法とは、PEARS®の場合だと、心停止に至りかねない危険な状況を、呼吸器系4パターン、循環器系2パターンのどれかであると仮定して推理を進めていきます。

例えば、異常な呼吸様式を見たとき、「呻吟がある」、「呼気延長がある」と判断したとしましょう。

この情報から、肺組織疾患(肺炎や肺水腫)か、下気道閉塞(喘息や細気管支炎)があるという仮説を立てます。

この仮説を証明していこうというのが仮説演繹法の考え方です。

PEARS®の体系的アプローチではこの後に聴診をすることになるのですが、肺組織疾患があるなら、ラ音(断続性の副雑音)が聞かれるという予測が立ちます。また下気道閉塞であれば、呼気性喘鳴が聞かれるのでは? という予測が立ちます。

このように、症状などから早期に予測を立てて、もしそうであれば、こういった兆候があるはずだ、という仮説を検証していく思考プロセスが仮説演繹法と呼ばれます。

漫然と聴診器を当てるのではなく、こんな音が聞かれるはずだ、と意識をすることで、微妙な音の違いに敏感になりますので、見落としを防ぐこともできるかもしれません。

経過観察をする、というと、◯◯がある、ということを探すというイメージが強いですが、臨床推論の中でも仮説演繹法に立てば、◯◯がない、ということを確認することに意味があったりします。

仮説を否定する作業。否定できた先には安心が待っています。

 
 

このような臨床推論の考え方を実践し、その意義を体感できるという点で、PEARS®はすべての看護職にとって意義のあるプログラムだと考えています。

BLS横浜では、小児とか急変対応とか、末端的なことに限らず、考え方を鍛えるトレーニングとしてPEARS®プロバイダーコースを位置づけています。


小児の人工呼吸比率、15:2 を深掘りする

今から書く話は、主に医療従事者向けのBLSプロトコルです。市民向け救命法とは別の話なので、ご注意下さい。

さて、ヘルスケアプロバイダー(医療従事者や救命のプロ)向けの心肺蘇生法の中では、小児に関しては、30:2 ではなく、15:2 という胸骨圧迫と人工呼吸の比率がでてきます。

これはAHAガイドラインでは、思春期未満の子どもに対する二人法CPRの場合の圧迫対換気比です。

今日は、この 15:2 に着目して、掘り下げていってみようと思います。

小児の心停止の原因と、代謝による酸素消費量

まず、そもそも 30:2 に較べて、15:2 という胸骨圧迫と人工呼吸比率のメリットはなんでしょうか?

肺に送り込まれる空気の量が多い。

ということですよね。

そして、この比率が適応されるのは小児・乳児の場合だけです。

なぜ、子どもの場合は、人工呼吸の送気が多いのか?

理由は、皆さん、わかりますよね?

BLSコースのDVDでも言っているように、子どもの心停止の原因として呼吸のトラブルが多いからです。

BLSプロバイダーマニュアルG2015では、52ページに、「乳児や小児が心停止を起こした場合は、呼吸不全またはショックが認められ、心停止に至る前から血中の酸素濃度が低下していることが多い」と書かれているとおりです。

その他の理由としては、PALSプロバイダーマニュアルにヒントがあります。

その114ページには次のように書かれています。

 

「小児は代謝率が高いため、体重1kgあたりの酸素需要量が多い。乳児の酸素消費量は6~8ml/kg/分であり、成人の3~4ml/kg/分よりも多い。」

 

子どもは大人に較べて、酸素の消費量が多いから、人工呼吸の比率が成人より高い、ということです。

このような理由から、子どもは酸素の供給量を上げてあげようということで、15:2 という比率が採用されています。

15:2 のメリット、デメリット

ここまでは納得いただけるかと思いますが、よく考えると、さらなる疑問が湧いてきます。

子どもの場合であっても、救助者が一人のときは大人と同じ 30:2 とされている。酸素の消費量が多いのが理由であれば、救助者人数で違ってくるのはおかしいのでは?

この点は、皆さんはどう考えるでしょうか?

 

ここは単純な小児の生理学だけの問題ではなさそうですね。

そこで、30:2 と 15:2 で何が違うのかを改めて考えてみると、、、

15:2 の方が胸骨圧迫の中断時間が長い、という見方もできませんか?

そうなんです。15:2 のデメリットは、胸骨圧迫の中断時間が多いため、累積で考えると、圧迫によって生まれる血流量が少ないとも言えます。

換気回数は多いため、肺胞に到達する空気(酸素)の量は多いですが、その後の組織への酸素運搬を司る血流量が少なければ、結局、心筋細胞や脳細胞へ到達する酸素量で考えたらマイナスになってしまう。これが 15:2 のデメリットです。

ましてや、一人法ですから、胸骨圧迫を終えたら、感染防護具を手にして、頭部後屈顎先挙上をし直してからの送気です。これには 10 秒弱がかかってしまいます。

一人法では胸骨圧迫の中断が長くなる

しかし、二人法の場合を考えてみて下さい。

胸骨圧迫の間、バッグマスクを顔に密着させて気道確保して構えているわけですから、15回の圧迫が終わったらすかさず送気。そうすれば中断時間 3-4 秒程度ですぐに血流を再開することができます。

つまり、一人法で 15:2 で実施した場合は、血液の酸素化までは良くても、その後の血流が低下するために組織への酸素化を考えたら効率が悪い。救助者二人で、圧迫と換気を分担した場合に限り、血液の酸素化と組織への酸素化が有効に行える、というわけです。

この点は、BLSプロバイダーコースのDVDにも、テキストにも書かれてはいませんが、組織の酸素化の理屈を考えてみると、導き出されるひとつの理解です。

漫然と 15:2 と覚えるのではなく、理由を考えてみると、記憶に残りやすいのではないでしょうか?